OLG München, Urteil vom 08. Juli 2004 – 1 U 3882/03
Zur Arzthaftung wegen grob fehlerhafter Behandlung einer Anorexie-Patientin
Tenor
I. Die Berufung der Beklagten wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass es in Ziffer II. Zeile 2 des landgerichtlichen Tenors richtig lautet „für jeden materiellen Schaden“.
II. Die Beklagten tragen samtverbindlich die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Nebenintervenientin trägt ihre Kosten selbst.
III. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Die Beklagten können die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe des zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht die Klägerin vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
IV. Die Revision wird nicht zugelassen.
Gründe
1.
1
Die Klägerin verlangt wegen des Vorwurfs fehlerhafter ärztlicher Behandlung Schmerzensgeld sowie die Feststellung künftiger Schadensersatzpflicht der Beklagten.
2
a) Die am 9.11.1973 geborene und seit etwa ihrem 13. oder 14. Lebensjahr an Anorexia nervosa (Magersucht) leidende Klägerin wurde am 27.7.1992 zur stationären Behandlung in das Städtische Krankenhaus XX aufgenommen, dessen Trägerin die Beklagte zu 1) ist.
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Vorangegangen war eine Behandlung der Klägerin im Städtischen Krankenhaus M.B. mit einer anschließenden Betreuung durch eine Selbsthilfegruppe für Anorexie und Bulimie, die jedoch eine weitere Gewichtsabnahme der Klägerin nicht verhindert hatten.
4
Bei der Aufnahme am 27.7.1992 wurde bei einer Körpergröße von 168 cm ein Gewicht von 34,5 kg gemessen. Trotz Einleitung einer Ernährungstherapie sank das Körpergewicht der Klägerin über 31,3 kg am 29.7.1992 auf 29,6 kg am 30.7.1992, weshalb die Klägerin auf die Intensivstation 20 a und am 31.7.1992 auf die speziell für Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten eingerichtete Intensivstation 14 kam.
5
Nachdem die Klägerin bis zum 1.8.1992 weiter abgenommen hatte und an diesem Tag nur mehr 28 kg wog, erwirkte der seinerzeit als Oberarzt im Städtischen Krankenhaus München-Schwabing auf der Medizinischen Abteilung tätige Beklagte zu 2) an diesem Tag die vormundschaftsgerichtliche Genehmigung für die Durchführung einer parenteralen Ernährung, d. h. einer Ernährung unter Umgehung des Magen-Darm-Kanals. Mittels peripher-venöser Ernährung in aufbauender Dosierung und zusätzlich normalem Essen, das die Klägerin in kleinsten Mengen verzehrte, nahm sie soviel an Gewicht zu, dass sie am 6.8.1992 von der Intensivstation auf die Normalstation verlegt wurde, wo das Behandlungsschema fortgesetzt wurde.
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Das Amtsgericht – Vormundschaftsgericht – München hob den Beschluss vom 1.8.1992 nach Beteiligung der am XX-Institut für XX tätigen Streithelferin auf.
7
Am 14.8.1992 wurde die Klägerin auf ihren eigenen Wunsch hin nach Hause entlassen.
8
b) Dort nahm sie erneut ab, weshalb sie am Morgen des 18.8.1992 mit einem gemessenen Körpergewicht von 33,4 kg, was einem sog. Body-Mass-Index von 11,7 entspricht, wieder im Städtischen Krankenhaus München-Schwabing aufgenommen wurde.
9
Am 21.8.1992 wog die Klägerin morgens 31,9 kg. In den Folgetagen, jedenfalls ab 23.8.1992, weigerte die Klägerin sich wiegen zu lassen. Sie stöpselte zudem ihr verabreichte Infusionen ab. Ein regelmäßiges Wiegen der Klägerin ebenso wie eine fortwährende Messung des Blutdrucks erfolgten nicht mehr.
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Während dieses Aufenthalts wurden – anders als bei dem ersten Klinikaufenthalt der Klägerin auf der Intensivstation – auch keine Tagesblutzucker-Profile mit mindestens 3 Einzelmessungen durchgeführt.
11
Der Anregung des Vaters der Klägerin, diese auf die Intensivstation zu verlegen und eine Sitzwache einzurichten, kam man in der Klinik nicht nach.
12
c) Am Morgen des 26.8.1992 um 6.15 Uhr fanden Bedienstete des Krankenhauses XX die Klägerin bewusstlos und mit Schnappatmung auf. Es bestand eine hypoxische Hirnschädigung bei Ateminsuffizienz. Die Klägerin wurde intubiert und auf die Intensivstation 20 a verlegt.
13
Aus dem Zustand der Klägerin entwickelte sich ein apallisches Syndrom.
14
Bis zum 11.1.1993 befand sich die Klägerin im Städtischen Krankenhaus München-Schwabing, bevor sie bis 7.7.1993 in die Rehaklinik V. und anschließend in die Reha- und Pflegeeinrichtung A. in L. zur neurologischen Frührehabilitation verlegt wurde.
15
Die Klägerin ist heute ein Pflegefall.
16
d) Die Beklagten haben Frau Dr. G. mit Schriftsatz vom 1.2.1996 (Bl. 123/126 d. A.) den Streit verkündet. Diese ist mit Schriftsatz ihrer Prozessbevollmächtigten vom 21.8.1996 (Bl. 182/189) dem Rechtsstreit auf Seiten der Beklagten beigetreten.
2.
17
a) Die Klägerin hat in erster Instanz den im Krankenhaus XX tätigen Ärzten, insbesondere dem Beklagten zu 2) zum Vorwurf gemacht, in der Zeit vom 18. bis 26.8.1992 zwingend gebotene medizinische und therapeutische Maßnahmen zur akuten Notversorgung unterlassen und sich dadurch grober Behandlungsfehler schuldig gemacht zu haben. Auf die erkennbar für die Klägerin bereits aufgrund deren Gewichtsabnahme bestehende ständige Lebensgefahr sei vollkommen unzureichend reagiert worden.
18
Signale wie die Verweigerung des Wiegens, das Abstöpseln der Infusionen und der Besitz von Abführzäpfchen durch die Klägerin wie auch bereits deren äußere Erscheinung hätten ein sofortiges ärztliches Handeln notwendig gemacht. Stattdessen sei die Klägerin lediglich „geparkt“ gewesen.
19
Der Beklagte zu 2) wäre verpflichtet gewesen, als zuständiger Internist beim Amtsgericht – Vormundschaftsgericht – unabhängig von etwaigen anderslautenden Empfehlungen der Streitverkündeten erneut ein Betreuungsverfahren mit Zwangsernährung einzuleiten. Das Amtsgericht hätte angesichts des lebensbedrohlichen Zustandes der Klägerin einer Genehmigung freiheitsbeschränkender Maßnahmen sowie der parenteralen Ernährung rasch zugestimmt.
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In unverantwortlicher Weise sei die Klägerin auch nicht auf die Intensivstation verlegt worden.
21
Ein grober Behandlungsfehler liege ferner in dem Unterlassen der Bestimmung von Blutzuckerwerten sowie der Messung von Blutdruck und Puls.
22
b) Bei rechtzeitiger Durchführung der gebotenen Maßnahmen wäre es nicht zu dem hypoxischen Hirnschaden und all den Folgeschäden gekommen.
23
c) Die Klägerin treffe kein Mitverschulden, weil ihre Verweigerungshaltung krankheitsbedingt gewesen sei.
24
d) Aufgrund der damit verbundenen dauerhaften Folgen für die Klägerin rechtfertige sich ein Schmerzensgeld von mindestens 350.000,– DM (= 178.952,16 EUR).
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Aufgrund der Dauerhaftigkeit der Folgen und der Unmöglichkeit einer genauen Berechnung könne die Klägerin auch die Feststellung der Ersatzpflicht in Bezug auf künftige materielle Schäden verlangen.
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Die Klägerin hat daher in erster Instanz beantragt:
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I. Die Beklagten werden samtverbindlich verurteilt, an die Klägerin Schmerzensgeld zu zahlen, dessen Höhe in das Ermessen des Gerichts gestellt wird, mindestens jedoch DM 350.000,– zzgl. 4 % Zinsen aus 100.000,– DM seit Rechtshängigkeit (= 27.4.1994) und aus weiteren 250.000,– DM ab 11.1.1999.
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II. Es wird festgestellt, dass die Beklagten gesamtschuldnerisch für jeden materiellen Schaden haften, den die Klägerin dadurch erlitten hat, dass sie in der Zeit vom 18.8. bis 26.8.1992 nicht ausreichend von den Beklagten im Städtischen Krankenhaus XX ärztlich versorgt wurde und deswegen eine schwere Hirnschädigung durch Atem- und Herzinsuffizienz bei Zustand einer Anorexia nervosa erlitten hat.
3.
29
Die Beklagten und die Streitverkündete haben beantragt,
30
die Klage abzuweisen.
31
a) Die Beklagten sind der Auffassung, die Behandlung der Klägerin habe den Regeln der ärztlichen Kunst entsprochen.
32
Eine erneute zwangsweise Ernährung der Klägerin sei nicht möglich gewesen. Aufgrund der Äußerung der Streitverkündeten gegenüber dem Beklagten zu 2) habe dieser nicht mehr davon ausgehen können, die Streitverkündete werde diesen Maßnahmen zustimmen. Der Beklagte zu 2) habe deshalb auch davon ausgehen müssen, eine nochmalige gerichtliche Genehmigung nicht zu erhalten. Damit habe es keine rechtliche Möglichkeit gegeben, die Klägerin zur Nahrungsaufnahme zu zwingen.
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Die Heilung von deren Krankheit sei nur über eine psychosomatische Langzeitbehandlung und nicht mittels Zwangsmaßnahmen zu erwarten gewesen.
34
Bei den erhobenen Laborwerten, auf die es entscheidend ankomme, hätten sich keine gravierenden Veränderungen ergeben – abgesehen von denen im Zusammenhang mit der Kachexie. Besondere Bedeutung komme dabei der täglichen Bestimmung des anorganischen Phosphors zu. Für eine Krise habe es keine alarmierenden Anzeichen gegeben. Eine Sitzwache oder eine Verlegung auf die Intensivstation sei unterblieben, weil die Klägerin nach ihrer eigenen Äußerung dann das Krankenhaus verlassen hätte.
35
b) Eine Haftung der Beklagten scheide aber auch wegen der fehlenden Ursächlichkeit aus. Die Gründe für den Zusammenbruch der Klägerin in der Nacht vom 25. zum 26.8.1992 seien ungeklärt. Möglich seien auch ein Suizidversuch oder ein plötzlicher kardialer Vorfall. Gerade das Fehlen eines klinischen Bildes mit weiten Pupillen spreche gegen die Annahme eines hypoglykämischen Komas und damit gegen eine Unterzuckerung als Ursache der Bewusstlosigkeit.
36
Da eine derartige Erkrankung immer wieder tödlich verlaufe, könne auch nicht festgestellt werden, dass es zu einer dauerhaften Besserung des Gesundheitszustandes der Klägerin gekommen wäre.
37
c) Die Klägerin treffe zudem ein mitwirkendes Verschulden, weil sie einsichtsfähig, zeitlich, örtlich und zu ihrer Person voll orientiert und ohne Beschränkungen in ihrer freien Willensbestimmung ihre Kooperation bei der Behandlung eingeschränkt bzw. verweigert habe.
38
d) Das beantragte Schmerzensgeld sei überdies weit übersetzt.
4.
39
Das Landgericht hat nach Beweiserhebung durch Erholung schriftlicher Gutachten sowie mündlicher Anhörung des Sachverständigen Prof. Dr. E. grobe Behandlungsfehler für nachgewiesen erachtet, die jedenfalls nicht sicher ausschließbar zu dem hypoxischen Hirnschaden der Klägerin mit den sich daraus ergebenden Folgen geführt haben. Für einen groben Behandlungsfehler hat es das Landgericht gehalten, dass der Beklagte zu 2) den Antrag an das Amtsgericht – Vormundschaftsgericht – auf erneute parenterale Ernährung sowie die gebotene Messung wichtiger Kontrollwerte wie vor allem des Blutzuckers unterlassen habe.
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Unter Annahme einer Beweislastumkehr zugunsten der Klägerin hat das Landgericht der Klage bis auf eine geringfügige Zuvielforderung bei den Zinsen in vollem Umfang stattgegeben, indem es 200.000,– EUR Schmerzensgeld zusprach sowie auf die beantragte Feststellung erkannte.
41
Die Beklagte zu 1) hat es gemäß § 831 Abs. 1 BGB in die Haftung genommen.
42
Zu einer weiteren Gutachtenerholung sah das Landgericht keine Veranlassung.
43
Hinsichtlich der Entscheidungsgründe im Einzelnen wird auf das landgerichtliche Urteil (Seiten 12/40) Bezug genommen.
5.
44
Gegen dieses Urteil haben die Beklagten Berufung eingelegt, mit der sie eine Klageabweisung in vollem Umfang, hilfsweise die Zurückverweisung der Sache an das Gericht des ersten Rechtszugs erstreben.
45
Die Nebenintervenientin hat sich dem Antrag der Beklagten angeschlossen.
46
Die Beklagten halten die Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. E., der mit Anorexiepatienten keine ausreichende Erfahrung habe, für widersprüchlich und mangelhaft, die Sachkunde des Gutachters für zweifelhaft, dessen Einstellung für voreingenommen.
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Fehlerhaft unterlassen worden sei es, Gutachter aus anderen Fachrichtungen hinzuzuziehen. Die bei der Klägerin vorliegende schwere psychiatrische Grunderkrankung erfordere die Beiziehung eines psychiatrischen Sachverständigen. Die Frage einer Hirnstammschädigung könne nur ein neurologischer Sachverständiger ausreichend beurteilen.
48
In der Sache führen die Beklagten weiter aus:
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a) aa) Keineswegs fehlerhaft, schon gar nicht grob fehlerhaft sei es, dass der Beklagte zu 2) keinen erneuten vormundschaftsgerichtlichen Beschluss herbeigeführt habe.
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Nachdem die Klägerin am 18.8.1992 wieder stationär aufgenommen worden war, sich aber zu keiner Kooperation bereit gezeigt hatte, habe der Beklagte zu 2) geglaubt, mit Hilfe einer erneuten Behandlungspflegschaft den Behandlungsverlauf in den Griff bekommen zu können. Er habe deshalb am 20.8.1992 wegen der „Aufnahme einer erneuten Pflegschaft“ bei der Streitverkündeten angerufen, da eine fachärztliche Begründung für die Notwendigkeit von Zwangsmaßnahmen nur von der Streithelferin als zuständiger Fachärztin für Psychiatrie habe erfolgen können. Diese habe das Ansinnen des Beklagten zu 2) jedoch als nicht gerechtfertigt zurückgewiesen. Der Beklagte zu 2) habe deshalb keine rechtliche Handhabe gehabt, die volljährige Klägerin gegen ihren Willen zu behandeln, zumal sie auch nach ihrem eigenen Vortrag und durch andere Ärzte attestiert über Krankheitseinsicht verfügt habe und keinerlei Anhaltspunkte dafür vorgelegen hätten, dass die Klägerin verwirrt gewesen wäre.
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Im Übrigen habe in der Zeit nach dem 18.8.1992 für die Klägerin keine Lebensgefahr bestanden. Wenn man eine solche nach dem Body-Maß-Index von unter 15 kg/qm beurteilen wolle, habe sich die Klägerin schon seit etwa einem Jahr ständig in Lebensgefahr befunden.
52
Als fehlerhaft habe der gerichtliche Sachverständige das Verhalten des Beklagten zu 2) auch nur deshalb bewertet, da der Beklagte zu 2) unter Hinterlassung eines offenen Falles in den Urlaub gefahren sei. Dieser Umstand, der zudem so nicht zutreffe, bei der Bewertung heranzuziehen, sei jedoch falsch.
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Ein grober Behandlungsfehler könne dem Beklagten zu 2) keinesfalls zur Last gelegt werden. Selbst der Gerichtssachverständige habe in seinem ursprünglichen Gutachten noch Verständnis für das Verhalten des Beklagten zu 2) gezeigt. Aus der Aussage des Sachverständigen sei im Übrigen nicht eindeutig nachvollziehbar, dass diesem bewusst gewesen sei, was die Rechtsprechung unter einem groben Behandlungsfehler verstehe.
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bb) Auch das vom Erstgericht festgestellte Unterlassen der Blutzucker-, Puls- und Blutdruckmessungen rechtfertige nicht die Beurteilung des angenommenen Behandlungsfehlers als grob im Sinne der Rechtsprechung. Wichtige Werte seien vielmehr erhoben worden.
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b) Ein Kausalzusammenhang zwischen den behaupteten Fehlern des Beklagten zu 2) und den Schäden der Klägerin sei gänzlich unwahrscheinlich.
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Zum einen sei es bereits unzutreffend, dass das Amtsgericht – Vormundschaftsgericht – bei einer entsprechenden Antragstellung einen weiteren Beschluss nach §§ 1846,1896 BGB erlassen hätte.
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Dass der Zustand der Klägerin sich bei einer zweiten Zwangsernährung wesentlich gebessert hätte, sei auch sehr unwahrscheinlich. Verfehlt sei es, hierbei auf den Umstand abzustellen, dass während des ersten Klinikaufenthalts nach dem 1.8.1992 tatsächlich eine echte Gewichtszunahme stattgefunden habe. Diese sei vielmehr nur marginal gewesen; die Behandlung im Rahmen des ersten stationären Aufenthalts habe nicht den erhofften Erfolg gebracht.
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Zudem würden der sehr ausgeprägte Schweregrad, die Chronifizierung und die weitgehende Therapieresistenz der anorektischen Störung der Klägerin weitere Indizien für einen ohnehin sehr ungünstigen Verlauf darstellen, auch wenn es nicht zum Atemstillstand gekommen wäre. Das Risiko, dass es im weiteren Verlauf bei der Klägerin zu ähnlichen oder anderen körperlichen und psychischen Komplikationen gekommen wäre, sei sehr hoch.
59
c) Zu Unrecht habe das Landgericht ein Mitverschulden der Klägerin verneint. Diese sei jederzeit voll orientiert, krankheitseinsichtig und in ihrer Willensbestimmung frei gewesen. Ihr Verschulden ergebe sich aus der von ihr konsequent betriebenen Sabotage der ärztlich angeordneten Behandlungsmaßnahmen und aus der Verweigerung des Einverständnisses mit weiteren Maßnahmen.
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d) Auch die Begründung des Landgerichts zur Schmerzensgeldhöhe sei nicht frei von Fehlern. Von einem schmerzensgelderhöhenden groben Behandlungsfehler habe das Landgericht nicht ausgehen dürfen. Auch das Regulierungsverhalten der Haftpflichtversicherung der Beklagten führe nicht zu einem höheren Schmerzensgeld, da der Rechtsstreit vielfältige und schwierige Fragen aufweise, die keinesfalls die Beurteilung zuließen, die Ansprüche der Klägerin seien „erkennbar begründet“. Im übrigen habe das Erstgericht außer Acht gelassen, dass die Klägerin aufgrund ihrer schweren Grunderkrankung auch ohne den gegenständlichen Vorfall mit einem lang dauernden und ungünstigen weiteren Verlauf ihrer Störung sowohl hinsichtlich der psychischen Probleme als auch der damit verbundenen körperlichen Risiken hätte rechnen müssen.
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e) Das Landgericht habe darüber hinaus gegen § 308 Abs. 1 ZPO verstoßen, da es der Klägerin mehr zugesprochen habe, als diese beantragt habe. Der Antrag der Klägerin sei dahin gegangen festzustellen, dass die Beklagten gesamtschuldnerisch für jeden materiellen Schaden haften würden. Das Erstgericht habe im Tenor seiner Entscheidung unter Ziffer II jedoch festgestellt, dass die Beklagten gesamtschuldnerisch „für jeden Schaden“ haften sollten, den die Klägerin durch die fehlerhafte Behandlung erlitten habe.
62
Hinsichtlich des weiteren Vorbringens der Beklagten im Einzelnen wird Bezug genommen auf die Schriftsätze vom 10.10.2003 (Bl. 656/684 = Berufungsbegründung), 11.5.2004 (Bl. 720/724) und 28.6.2004 (Bl. 769/784 d. A.).
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Die Nebenintervenientin trägt vor, sie sei vom Vormundschaftsgericht vor Beendigung der ersten Zwangsmaßnahmen aufgefordert worden, eine Stellungnahme abzugeben, ob diese Maßnahmen fortgesetzt werden müssten. Aus der Sicht ex ante seien die Voraussetzungen für den Unterbringungsbeschluss vom 1.8.1992 zum Zeitpunkt der Anfrage entfallen gewesen.
64
Die Nebenintervenientin erklärt weiter, dass sie nach der Wiederaufnahme der Klägerin am 18.8.1992 in das Krankenhaus nicht mehr konsiliarisch hinzugezogen worden sei. Die tatsächliche und rechtliche Verantwortung habe allein bei den Beklagten gelegen.
65
Die Annahme, dass die Nebenintervenientin bei einer erneuten Anfrage des Gerichts Zwangsmaßnahmen keinesfalls mitgetragen hätte, sei unzutreffend.
6.
66
Die Klägerin beantragt,
67
die Berufung der Beklagten zurückzuweisen.
68
Sie wiederholt und vertieft hierzu ihren Vortrag aus erster Instanz, den sie durch die weder von der Person noch von der Sache her anzweifelbaren gutachterlichen Feststellungen des Sachverständigen Prof. Dr. E. bestätigt sieht.
69
a) Den Beklagten lägen grobe Behandlungsfehler zur Last.
70
aa) Für die Klägerin habe nach übereinstimmender Auffassung aller Gutachter nicht nur während des ersten Klinikaufenthalts sondern auch während des zweiten Zeitraums Lebensgefahr bestanden, so dass der Beklagte zu 2) in jedem Fall den Antrag beim Amtsgericht – Vormundschaftsgericht – hätte stellen müssen. Dies habe der Beklagte zu 2) auch gewusst, gleichwohl unter grobem Verstoß gegen seine ärztlichen Pflichten nicht danach gehandelt. Das Telefongespräch mit der Nebenintervenientin entlaste den Beklagten zu 2) nicht.
71
bb) Als weiterer grober Behandlungsfehler sei es anzusehen, dass die Beklagten eine Überweisung der Klägerin in die Intensivstation der Abteilung des Beklagten zu 2) oder andernorts unterlassen hätten.
72
cc) Die fehlende Bestimmung wichtiger Kontrollwerte sei ebenfalls als schwerwiegender Fehler anzusehen. Im Hinblick auf die bei der Klägerin vorbestehende Hypotonie und eine Bradykardie hätten regelmäßig Blutdruck und Puls, im Hinblick auf einen hypoxischen Hirnschaden permanent die Blutzuckerwerte gemessen werden müssen.
73
b) An der Kausalität der begangenen Fehler für die Schädigung der Klägerin bestünde kein Zweifel.
74
Ein Suizid oder eine sonstige Ursache würden hierfür ausscheiden.
75
Die von den Beklagten pflichtwidrig unterlassenen Maßnahmen wären jede für sich geeignet gewesen, den Kausalverlauf in Richtung auf den „Exitus“ zu vermeiden. Bei Überweisung der Klägerin in die Intensivstation unter fortwährender Messung der relevanten Werte in kurzen Zeitintervallen wäre es gelungen, den eingetretenen Hirnschaden zu vermeiden, weil es praktisch zu keinem Ausfall der Sauerstoffversorgung des Gehirns gekommen wäre.
76
Soweit es um die Frage gehe, ob das Amtsgericht einem neuen Antrag auf Erlass eines die Zwangsernährung ermöglichenden Beschlusses stattgegeben hätte, könne dies durch Zeugeneinvernahme des zuständigen Richters am Amtsgericht Dr. S., der dies auf Anfrage gegenüber dem Vater der Klägerin bekundet habe, bewiesen werden.
77
Hinsichtlich des näheren Vorbringens der Klägerin im Einzelnen wird Bezug genommen auf deren Schriftsätze vom 26.1.2004 (Bl. 691/705 d. A. = Berufungserwiderung) sowie vom 22.6.2004 (Bl. 757/768 d. A.).
7.
78
Der Senat hat die Akten des Vormundschaftsgerichts Gz.: 712 XVII 6192/92, zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht.
79
Im Termin vom 13.5.2004 hat der Senat sodann den Beklagten zu 2) persönlich informatorisch angehört. Insoweit wird auf Bl. 727/733, 739 d. A. Bezug genommen.
80
Weiter hat der Senat die Zeugin Dr. G. gemäß Beschluss vom 12.2.2004 (Bl. 712/713 d. A.) vernommen, hinsichtlich deren Aussage auf Bl. 733/739 d. A. verwiesen wird.
81
Der Sachverständige Prof. Dr. E. hat sein Gutachten in mündlicher Verhandlung erläutert. Insoweit wird auf Bl. 740/747 d. A. Bezug genommen.
82
Die zulässige Berufung ist nicht begründet.
83
Nach der vom Senat durchgeführten ergänzenden Beweisaufnahme ist das landgerichtliche Urteil zu bestätigen.
84
Der ausführlichen, allen tatsächlichen und rechtlichen Umständen des Falles gewissenhaft Rechnung tragenden Begründung des landgerichtlichen Urteils, auf die zur Vermeidung von Wiederholungen zunächst Bezug genommen wird, tritt der Senat nach Maßgabe der nachfolgenden, sich auf das Ergebnis jedoch nicht auswirkenden Korrekturen und Ergänzungen bei.
85
Diese ergeben sich zum einen daraus, dass der Sachverständige seine Äußerungen im Zusammenhang mit der Nichterhebung von Befunden etwas relativiert hat. Zum anderen ist der Senat zu der Überzeugung gelangt, dass es nicht nur wahrscheinlich erscheint, sondern nachgewiesen ist, dass die Schäden der Klägerin auf der fehlerhaften Behandlung in der Klinik der Beklagten beruhen.
I.
86
Die Behandlung der Klägerin in der Klinik der Beklagten erfolgte grob fehlerhaft .
87
Dies stellt sich auch für den Senat als zweifelsfreies Ergebnis der von ihm durchgeführten Beweisaufnahme einschließlich der informatorischen Anhörung des Beklagten zu 2) dar. Dieses Ergebnis beruht in erster Linie auf den Äußerungen des Sachverständigen Prof. Dr. E., der der informatorischen Anhörung des Beklagten zu 2) sowie der Vernehmung der Zeugin Dr. G. beiwohnte und dem zur Vorbereitung auf den Anhörungstermin auch sämtliche von den Beklagten vorgelegten Privatgutachten zur Verfügung standen.
1.
88
a) Die Notwendigkeit einer Zwangsernährung der Klägerin in der Zeit ihres zweiten Aufenthalts in der Klinik der Beklagten bestand ohne wenn und aber, wurde vom Beklagten zu 2) auch erkannt, gleichwohl fehlerhaft pflichtwidrig nicht durchgeführt.
89
aa) Bei J. W. handelte es sich auch in dieser Zeit um eine Notfallpatientin, die bereits aufgrund ihres erheblichen Mindergewichts dringend darauf angewiesen war, in verantwortungsvolle ärztliche Hände zu gelangen. Die Klägerin hatte einen Body-Maß-Index unter 13. Ein solcher stellt, wie einhellig anerkannt ist und der Sachverständige Prof. Dr. E. auch näher dargelegt hat, eine absolute Lebensgefahr dar. So haben es auch die von den Beklagten bemühten Privatgutachter Prof. Dr. F. und Prof. Dr. S. gesehen. Letzterer hat darauf hingewiesen, dass ein BMI unter 13 auch aus klinisch-psychiatrischer Sicht stets als klarer Indikator für eine vollstationäre Maßnahme gilt, die notfalls auch durch eine vormundschaftsgerichtliche Entscheidung sichergestellt werden muss.
90
Der Sachverständige Prof. Dr. E. hat dem Senat in eindrucksvoller und nachvollziehbarer Weise aufgezeigt, dass die Patientin ohne erneute Zwangsernährung keine reellen Chancen hatte und jeden Tag mit dem Risiko lebte, in einen nicht mehr umkehrbaren Mangelzustand zu geraten.
91
bb) Dies konnte und musste sich auch dem als angestellter Oberarzt für die Behandlung der Klägerin seinerzeit verantwortlichen Beklagten zu 2) erschließen. Dieser hat zur Überzeugung des Senats auch positiv erkannt, dass die Klägerin dringend einer erneuten Zwangsernährung bedurfte. Der Zustand der Klägerin, so wie er nach den eigenen Angaben des Beklagten zu 2) für diesen erkennbar war, unterschied sich bei der zweiten Aufnahme der Klägerin nicht nennenswert von demjenigen, in dem sie sich bei ihrer ersten Klinikaufnahme befand und wie er dem Beklagten zu 2) seinerzeit Veranlassung bot, einen vormundschaftsgerichtlichen Beschluss zur Sicherung der parenteralen Ernährung herbeizuführen.
92
Dass der Beklagte zu 2) erkannte, wie gefährlich die Situation war, lässt sich nicht zuletzt dem Telefongespräch entnehmen, das er nach Rückkehr aus seinem Urlaub am 18.8. oder 20.8.1992 mit der Nebenintervenientin, der Zeugin Dr. G., geführt hatte.
93
Die Zeugin, die dieses Gespräch ihrer Erinnerung nach auf den 18.8. legte, berichtete glaubhaft davon, dass der Beklagte zu 2) ihr erhebliche Vorhaltungen deshalb gemacht hatte, weil er sie für verantwortlich dafür hielt, dass während seines Urlaubes die von ihm für notwendig erachteten und durch gerichtlichen Beschluss ermöglichten Zwangsmaßnahmen beendet worden waren. Er habe, so der Vorwurf des Beklagten zu 2), gegenüber der Streithelferin, am 1.8. einen ganzen Tag benötigt, um die Betreuung einzurichten. Jetzt müsse man wieder von vorne anfangen.
94
Dies deckt sich zum Teil auch mit dem eigenen Bekunden des Beklagten zu 2).
95
Vom groben äußeren Eindruck her sei, so der Beklagte zu 2) bei seiner Anhörung, bei der Klägerin kein großer Unterschied zu früher erkennbar gewesen, außer, dass bei der Klägerin wieder ein Gewichtsverlust vorgelegen habe. Er sei wütend gewesen, so der Beklagte zu 2), dass die Pflegschaft in einer Zeit, in der er nicht da war, aufgehoben wurde. Er habe Frau Dr. G. gesagt, was diese in ihrer Zeugenaussage auch bestätigte, dass „wir wieder vor der gleichen Situation stehen, eine Zwangsernährung und eine Behandlungspflegschaft brauchen“. Weiter hat der Beklagte zu 2) eingeräumt, dass sein Eindruck, als er die Patientin nach der Wiederaufnahme gesehen habe, der gewesen sei, dass man jetzt wieder mit einer koordinierten künstlichen Ernährung beginnen müsse. Unter koordiniert verstand der Beklagte zu 2) dabei: unter 24-Stunden-Überwachung. Die Patientin, so der Beklagte zu 2) weiter, sei in dem Zustand gefährdet gewesen, deswegen habe er ja die Behandlung gestartet. Das Ausmaß der Gefährdung könne man nicht quantifizieren, es könne in den nächsten 5 Minuten oder Monaten sein.
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Die einzige Möglichkeit, so der Beklagte zu 2), sei gewesen, die Patientin auf eine Wachstation zu verlegen oder eine Sitzwache anzuordnen, was auch die Eltern gewünscht hatten, aber von der Patientin mit der Äußerung, dann die Klinik zu verlassen oder aus dem Fenster zu springen, abgelehnt worden sei.
97
Der Beklagte zu 2) räumt damit selbst ein, die Dringlichkeit der Zwangsernährung wie auch der eingehenden Überwachung der Klägerin erkannt zu haben. Auch auf Vorhalt des in den Krankenakten befindlichen, am 29.8.1992 aufgenommenen erschütternden Fotos der Klägerin bekannte sich der Beklagte zu 2) dazu, dass ein bedrohlicher Zustand vorgelegen habe, der koordiniert künstlich ernährt werden habe müssen.
98
cc) Gleichwohl wurde nicht entsprechend dieser Erkenntnis gehandelt.
99
Der Beklagte zu 2) kann sein Verhalten nicht damit erklären, dass keine andere Möglichkeit bestanden habe, weil die Klägerin nicht einverstanden gewesen sei und er keine Pflegschaft gehabt habe.
100
Für eine entsprechende vormundschaftsgerichtliche Maßnahme zu sorgen, war gerade seine Aufgabe als für die Klägerin zuständiger Internist. Bei pflichtgemäßem Verhalten seinerseits wäre auch eine erneute vormundschaftsgerichtliche Anordnung ergangen.
101
Der Versuch der Beklagten, Verantwortlichkeiten in den Bereich der Ärzte für Psychiatrie hineinverlagern zu wollen, hat keinen Erfolg.
102
Für die Erhaltung vitaler Lebensfunktionen in einer internistischen Abteilung liegt die Verantwortlichkeit bei dem die Patientin behandelnden Internisten, nicht bei dem ggf. konsiliarisch hinzugezogenen Arzt einer anderen Fachrichtung. Der Sachverständige Prof. Dr. E. hat sich in diesem Zusammenhang wie folgt geäußert: „In der Medizin gibt es eine klare Verantwortlichkeitsaufteilung. Eine Anorexie kann 10 bis 15 Jahre dauern, während 14 Tagen bis 4 Wochen kann es dabei zu einer derartigen somatischen Bedrängnis kommen, dass der Patient infusionspflichtig, monitorpflichtig, sonderernährungspflichtig werden kann und Bettruhe halten muss. In diesem Stadium kommen die Patienten zum Internisten, der dann die alleinige Verantwortung hat. … Er kennt die Komplikationen, die auftreten können und weiß, was durchzuführen ist.“
103
Dem ist beizupflichten.
104
Der Vortrag der Beklagten, dass Frau Dr. G. eine entsprechende Zustimmung verweigert hätte, ist unzutreffend. Insbesondere ist es falsch, dass Frau Dr. G. keinen Zweifel daran gelassen habe, ein nochmaliges zwangsweises Vorgehen gegen die Klägerin nicht unterstützen und mittragen zu wollen. Dies stellt die Zeugin strikt in Abrede, wie dem Senat auch glaubhaft erscheint. Das Telefongespräch zwischen dem Beklagten zu 2) und Frau Dr. G. beschränkte sich darauf, dass der Beklagte zu 2) Frau Dr. Vorwürfe machte, dass diese gegenüber dem Vormundschaftsgericht erklärt habe, dass es einer weiteren Zwangsernährung nicht bedürfe. Insoweit war aber erkennbar lediglich der erste Aufenthalt der Klägerin in der Klinik angesprochen. Der Sachverhalt, über den das Gespräch mit dem Beklagten zu 2) ging, habe, so die Zeugin, auch immer nur die Vergangenheit und nicht die Zukunft betroffen. Von einem konsiliarischen Gespräch, so die Zeugin glaubhaft, könne keine Rede sein.
105
Für die Zeugin Dr. G. die während des ersten Klinikaufenthalts der Klägerin intensiv mit dieser befasst war, stellte es sich aufgrund ihrer jahrzehntelangen Erfahrung im Umgang mit Anorexiepatienten und aufgrund der vor der Entlassung der Klägerin von dieser erklärten künftigen Mitwirkungsbereitschaft als vertretbar dar, die Zwangsbehandlung der Klägerin aufheben zu lassen. Aus der Sicht ex ante waren für Frau Dr. G. die Voraussetzungen für den Unterbringungsbeschluss vom 1.8.1992 zum Zeitpunkt der vormundschaftsgerichtlichen Nachfrage, die sie auf den 10.8.1992 datierte, entfallen. Dass die Zeugin mit dieser möglicherweise auch angreifbaren Meinung eine falsche Weichenstellung getroffen haben dürfte, ist in diesem Rechtsstreit nicht zu klären.
106
Mit der Neuaufnahme der Klägerin war jedenfalls eine ganz neue Situation eingetreten.
107
Nicht einmal daraus, was der Beklagte zu 2) selbst von dem Telefongespräch mit der Nebenintervenientin wiedergibt, lässt sich entnehmen, dass Frau Dr. G. ihre künftige Mitwirkung verweigert hätte. Insoweit hat sich der Beklagte zu 2) nämlich lediglich in Mutmaßungen ergangen.
108
Wenn auch die Nebenintervenientin bei der Behandlung von Anorexie-Patienten letztlich ein Konzept verfolgt und verfolgte, das auf freiwilliger Mitwirkung der Patienten basiert, sieht auch sie Zwangsmaßnahmen gelegentlich als unumgänglich an. So hat die Zeugin durchaus glaubhaft berichtet, dass, wenn die Klägerin eine Aufnahme auf der Wachstation abgelehnt hätte, sie für die Einleitung einer Betreuung gewesen wäre. Sie sage ihren Patienten z. B. regelmäßig, dass es notwendig sei, auf die Intensivstation zu gehen, andernfalls sie gezwungen wäre, eine Betreuung einzurichten.
109
Aufgrund ihrer langen Erfahrung mit Magersüchtigen wusste die Zeugin auch, dass sich bei diesen Patienten innerhalb von wenigen Tagen sehr viel tun kann, was bei geänderter Situation, wie sie bei der erneuten Aufnahme der Klägerin vorlag, auch erfordert, dass diese Patienten umgehend erneut untersucht werden. Eine solche psychiatrische Untersuchung fand jedoch nicht mehr statt. Die Abteilung bzw. das Haus der Nebenintervenientin war ab 14.8. bis zu dem tragischen Vorfall vom 26.8.1992, nicht mehr mit der Klägerin befasst.
110
Dies war auch dem Beklagten nicht verborgen, der angesichts der seit der ersten, auf eine künftige Mitwirkung der Patientin vertrauenden Entlassung der Klägerin nunmehr eingetretenen neuen Umstände nicht ernsthaft davon ausgehen konnte, dass eine verantwortliche Psychiaterin ihm, ohne die Klägerin gesehen und mit dieser gesprochen zu haben, ihre Mitwirkung an beabsichtigten Zwangsmaßnahmen verweigern würde.
111
Dies hat die Zeugin auch nicht getan.
112
Die Aussage der Zeugin Dr. G. ist für den Senat, obgleich die Zeugin am Ausgang des Rechtsstreits nicht uninteressiert ist, glaubhaft. Sie deckt sich weitgehend auch mit den zum Teil im unmittelbaren Anschluss an die seinerzeitigen Vorfälle gefertigten Schreiben bzw. schriftlichen Vermerken der Zeugin. Soweit objektivierbar, deckt sie sich auch mit den eigenen Einlassungen des Beklagten zu 2).
113
Es ist verständlich, dass sich für die Nebenintervenientin, wie diese sich äußerte, die Vermutung aufgedrängt hatte, dass sich der Beklagte zu 2) nach dem telefonischen Streitgespräch mit ihr einen anderen Berater gesucht habe und die Patientin ohnehin wieder auf der Intensivstation sei
114
Selbst wenn der Beklagte zu 2) der Meinung gewesen sein sollte, Frau Dr. G. wäre mit einer weiteren Zwangsernährung der Klägerin nicht einverstanden gewesen, hätte es für ihn andere Möglichkeiten gegeben, um wieder einen entsprechenden Beschluss zu erwirken, wie auch der Sachverständige Prof. Dr. E. bereits angedeutet hat. So hätte zumindest die Möglichkeit bestanden, einen weiteren im Krankenhaus München-Schwabing zur Verfügung stehenden Psychiater einzuschalten. Diese Möglichkeit war auch dem Beklagten zu 2) bewusst, der sich nämlich auch wie folgt geäußert hat: „Wenn die Klägerin die Behandlung komplett abgelehnt hätte, hätte ich eine Zwangspflegschaft eingeleitet, auch an Frau Dr. G. vorbei“.
115
Daran, dass die gemäß § 70 e FGG erforderliche gutachtliche Stellungnahme eines Arztes für Psychiatrie oder zumindest eines Arztes mit Erfahrungen auf dem Gebiet der Psychiatrie beizubringen gewesen wäre, besteht für den Senat kein Zweifel.
116
Als untauglicher Rechtfertigungsversuch erscheint es, wenn der Beklagte zu 2) bei seiner mündlichen Anhörung ausführt, nach dem Telefonat mit der Zeugin Dr. G. nachdenklich geworden zu sein, ob sein erstes Vorgehen richtig gewesen sei, da es ja ineffektiv geblieben sei. Die Zwangsmaßnahmen während des ersten Aufenthalts, so der Beklagte zu 2), hätten keinen Erfolg gehabt, nach vier Tagen sei die Patientin wieder da gewesen.
117
Es befremdet und mag allenfalls aus dem Bemühen erklärbar sein, eine auch denkbare strafrechtliche Verantwortlichkeit von sich abzulenken, wenn der Beklagte zu 2), nachdem die Klägerin ins Koma gefallen war, ausweislich der Aussage der Zeugin Dr. G. und bestätigt durch einen bereits am 27.8.1992 von dieser erstellten schriftlichen Verlaufsbericht, es so darzustellen versucht, dass sich nach dem Telefonat mit der Zeugin zu Beginn der zweiten Aufnahme der Klägerin die Notwendigkeit von Zwangsmaßnahmen doch nicht mehr in dem Ausmaß wie anfänglich angenommen gezeigt habe. Dies ist in jeder Hinsicht unzutreffend. Eine Zwangsernährung der Klägerin war aufgrund der gesamten Umstände weiterhin lebensnotwendig.
118
Dass die Klägerin aufgrund ihres vom Beklagten zu 2) und in der Klinik bemerkten Verhaltens, insbesondere dem Abstöpseln von Infusionen, der Verweigerung des Wiegens und anderer gegen die Behandlung gerichteter Maßnahmen weiter abnehmen würde und in einem immer bedrohlicheren Zustand zu gelangen drohte, war erkennbar und zwangsläufig. Der Beklagte zu 2) konnte in keiner Weise darauf vertrauen, dass die verordnete und auf freiwilliger Basis mögliche Infusion sowie weitere Zusatznahrung Wirkung zeigen würden. So hat der Beklagte zu 2) selbst eingeräumt, dass die Klägerin ihre Infusion abgestöpselt habe und sie nicht unter koordinierten Maßnahmen infundiert werden habe können. Für aus der Luft gegriffen hält der Senat die Einlassung des Beklagten zu 2), er sei davon ausgegangen, dass die eingeleitete Versorgung reichen würde, die Gefährdung auszuschließen, da man nicht davon ausgehen habe können, dass die Klägerin zu einem großen Prozentsatz die Infusionen weggeschüttet habe und da die Patientin auch oral Nahrung zu sich genommen habe. Wenn, so der Beklagte zu 2), die Klägerin von 2.000 ml nur 1.000 ml aufgenommen hätte, sei schon die Basis dafür geschaffen worden, dass sie aus der Akutgefährdung sei. Davon, so der Beklagte zu 2) sei auszugehen gewesen, „plus das bisschen, das sie freiwillig an oraler Ernährung genommen hat“.
119
Für eine solche Annahme gab das Verhalten der Klägerin indessen nicht den geringsten Anlass. Das Gegenteil war vielmehr zu besorgen.
120
Unerfindlich ist, wie der Beklagte zu 2) äußern kann, dass von einer suffizienten Basistherapie auszugehen gewesen wäre. Angesichts der überdies nur rudimentären Überwachungsmaßnahmen in der Klinik, die es auch mit sich führten, dass die Patientin zuweilen gar nicht aufgefunden werden konnte, verwundert es sehr, wenn der Beklagte zu 2) meint, dem Senat mitteilen zu müssen, es wäre aufgefallen, wenn die Patientin gar nichts gegessen und die Infusion immer weggeschüttet hätte. Dies war mitnichten der Fall.
121
b) Dass die Klägerin – unabhängig von der Durchführung einer parenteralen Ernährung ggf. unter Anbindung an das Bett – nicht auf der Intensivstation aufgenommen wurde, wo eine bessere Überwachung möglich gewesen wäre, ist ebenfalls als Behandlungsfehler zu qualifizieren.
122
Es ist mit dem Sachverständigen Prof. Dr. E. absolut unverständlich, dass ein lebensbedrohlich Erkrankter so unbeaufsichtigt bleibt, dass man nicht feststellen kann, ob und wie viel er von den Infusionen entleert hat und ob er möglicherweise, wie die Beklagten auch in den Raum gestellt haben, mit anderen Patienten Tabletten getauscht hat.. Da sich bei einem Anorexiepatienten anerkanntermaßen sehr schnell etwas ändern könne, muss die Überwachung umso mehr gesichert sein, um ggf. sofort reagieren zu können. Nur die Unterbringung auf einer Intensivstation, so Prof. Dr. E., gewährleiste alle notwendigen Überwachungsparameter, um einen solchermaßen gefährdeten Patienten sicher am Leben zu erhalten. Ein Monitoring hätte auch sichergestellt, dass ein Koma, wie es bei der Klägerin aufgetreten ist, nicht unkontrolliert abläuft sondern unverzüglich durch Alarmsysteme angezeigt wird, was dann eine sofortige Reanimation ermöglichen würde. Schließlich sei, so der Sachverständige nachvollziehbar, die Frage, ob z. B. bei Kammerflimmern oder Herz-Rhythmusstörungen ein Hirnschaden eintritt, stark davon abhängig, wie viel Zeit verstreiche.
123
Dass die Klägerin, wie die Beklagten behaupten, eine ordnungsgemäße Überwachung abgelehnt hätte, ist bereits nicht ausreichend dokumentiert. Eine der Klägerin diesbezüglich abverlangte schriftliche Erklärung existiert nicht.
124
Hätte, wie der Beklagte zu 2) behauptet hat, die Klägerin tatsächlich gedroht, bei Verlegung auf die Wachstation aus dem Fenster zu springen, wäre es nach dieser Äußerung umso mehr die Pflicht der Beklagten gewesen, für die Sicherheit der Patientin zu sorgen. Indessen hält der Senat die entsprechende Behauptung des Beklagten zu 2) für wenig glaubhaft.
125
Die Klägerin hat dafür, dass eine Verbringung auf die Wach- oder Intensivstation deshalb unterblieben sei, weil dort kein Platz gewesen sei, weiteren Zeugenbeweis angeboten. Dieser brauchte jedoch nicht erhoben zu werden, da sich auch aus der Aussage der Zeugin Dr. G. entsprechendes ergibt. So hat die Zeugin bekundet, wie es auch bereits in ihrem am 27.8.1992 erstellten schriftlichen Verlaufsbericht niedergelegt ist, dass der Beklagte zu 2) ihr gegenüber in einem zweiten Telefonat am 27.8.1992 um 11.00 Uhr sich unter anderem dahingehend geäußert habe, er hätte die Patientin wieder auf der Intensivstation aufgenommen, wenn es dort nicht so zugegangen wäre.
126
Hierbei handelt es sich nicht um ein im Rahmen verantwortungsvoller ärztlicher Tätigkeit akzeptables Argument.
127
Der Senat hält die Zeugin auch in diesem Punkt für glaubwürdig. Der Beklagte hat zwar geäußert, sich an dieses Telefonat absolut nicht erinnern zu können, sein Prozessbevollmächtigter hat das zweite Telefonat zur Gänze bestritten. Indessen sind in dem bereits am 27.8.1992 niedergelegten Verlaufsbericht der Zeugin Dr. G. zu diesem von ihr auch hinsichtlich der Uhrzeit genau eingegrenzten Telefonat Details enthalten, die der Beklagte zu 2) bestätig hat, so z.B. die Angabe der Zeugin, der Beklagte zu 2) habe ihr gesagt, er sei in Berlin gewesen und habe erst am 27.8. morgens von dem Vorgefallenen erfahren. In der Tat musste der Beklagte zu 2) bei seiner Anhörung einräumen, am 25. oder 26.8.1992 in Berlin gewesen zu sein. Auch der vermeintliche Sinneswandel, den der Beklagte zu 2) hinsichtlich des Erfordernisses einer zwangsweisen Behandlung der Klägerin während deren zweiten Aufenthalts in der Klinik durchgemacht haben will und den er im Laufe des Rechtsstreits offenbart hat, ist anschaulich in dem Vermerk der Zeugin über das Telefonat vom 27.8.1992 enthalten.
128
c) Ebenfalls als ein – sich in der Berufungsinstanz allerdings etwas relativierender – Behandlungsfehler ist es anzusehen, dass in der Klinik der Beklagten während des zweiten Aufenthaltes der Klägerin nicht alle gebotenen Kontrolluntersuchungen durchgeführt wurden.
129
Soweit der Beklagte zu 2) entsprechende Anordnungen erlassen haben sollte, hat er sich trotz der ihm aufgrund verschiedener Umstände bekannten Verweigerungshaltung der Klägerin vorwerfbar nicht weiter um deren Durchführung gekümmert.
130
Im Vergleich zur ersten Instanz hat sich insoweit eine Änderung ergeben, als der Sachverständige in Korrektur zu seinen früheren Angaben erklärte, einige Laborwerte, deren Veränderung einen Patienten sehr gefährden könnten, seien entgegen seinen ursprünglichen Feststellungen doch erhoben worden, wie sich aus den jedenfalls zum heutigen Zeitpunkt nicht sehr übersichtlichen Krankenunterlagen bei eingehendem Studium ergebe. So seien z. B. die Kalium-Werte bis zum 25.8.1992 täglich gemessen worden. Von dem diagnostisch therapeutischen Regime der akut dekompensierten Anorexia nervosa sei, so der Sachverständige Prof. Dr. E., ein kleiner Baustein aufgefunden worden.
131
Was sich in den Akten jedoch definitiv nicht finde, seien eine Echokardiographie, Wiege- und Blutdruckkontrollen.
132
Die Elektrolytbestimmung, so der Sachverständige, sei schon ein kleiner Schritt, es müsse aber gewährleistet sein, dass aus einer Laborbestimmung eine Konsequenz gezogen werden kann; damit werde auch das Monitoring nicht ersetzt.
133
Die allgemeine Überwachungssituation sei durch die vorgefundenen Laborwerte nicht aufgebessert worden.
134
Überdies gebe es in Fällen wie dem der Klägerin kein Behandlungsregime, bei dem die tägliche Blutzuckerbestimmung ausgenommen wäre. Dies sei absoluter Standard. Das Niveau des Blutzuckers sei bei der Klägerin abgesenkt gewesen, zumal Anorektiker den Blutzuckerwert um die Hälfte reduziert haben können. Bei Eintritt einer weiteren Unterzuckerung würden Anorexie-Patienten jedoch den ähnlichen Schock erleiden wie ein normaler Patient. Wenn diese Patienten, so der Sachverständige, ihre tägliche wohl dosierte Ration nicht erhalten, tritt auch bei diesen Patienten auf niedrigem Niveau eine Hypoglykämie ein, die tödlich verlaufen kann.
2.
135
Der Sachverständige Prof. Dr. E., vom Senat mit der Definition eines groben Fehlers im juristischen Sprachgebrauch vertraut gemacht, ist bei der bereits in früheren Gutachten getroffenen, erneut aus mehreren Äußerungen deutlich gewordenen Wertung geblieben, dass die Behandlung der Klägerin während ihrer zweiten Aufnahme in der Klinik der Beklagten grob fehlerhaft war, was sich allein schon daraus ergibt, dass entgegen dringendem Erfordernis die Klägerin nicht zwangsernährt wurde.
136
Dem tritt der Senat vorbehaltlos bei.
137
Prof. Dr. E., von großem Unverständnis über das Verhalten des Beklagten zu 2) als Arzt getragen, hat erneut veranschaulicht, dass es schlichtweg nicht passieren dürfe, dass ein lebensbedrohlich gefährdeter Patient in der Situation der Klägerin mit einem organisch gut behandelbaren Krankheitsbild in einer der größten Kliniken Münchens unkontrolliert ins Koma fällt und einen irreparablen Hirnschaden erleidet.
138
Für ihn, so der Sachverständige, sei das Krankenhaus XX ein Referenzkrankenhaus. Er bleibe bei dem strengen Maßstab, den er angelegt habe.
139
Bei einer lebensbedrohlich gefährdeten Patientin, so der Sachverständige sehr anschaulich, würde in seiner Klinik ein verantwortlicher Oberarzt sich erst entfernen können, wenn die Patientin nach etablierten Behandlungsmaßstäben versorgt ist. Im Krankenhaus der Beklagten seien auch die Standardüberwachung und der Vollzug von Therapiemaßnahmen bei einer Anorexia nervosa in einem so lebensbedrohlichen Stadium nicht gewährleistet gewesen.
140
Soweit in erster Instanz Missverständnisse dahingehend aufgetreten waren, als die Beklagten sich aufgrund verschiedener Äußerungen des Sachverständigen zu der Annahme berechtigt fühlten, dieser habe den groben Fehler an den Umstand geknüpft, dass der Beklagte zu 2) in Urlaub gefahren sei, ohne sich weiter um die Klägerin zu kümmern, konnte der Sachverständige dieses Missverständnis in zweiter Instanz ausräumen. Die Bewertung des Verhaltens des Beklagten zu 2) als grob fehlerhaft erklärt sich jedenfalls nicht daraus.
141
Der Qualifizierung als grober Fehler steht auch nicht entgegen, dass, wie die Beklagten meinen, selbst der gerichtliche Sachverständige in seinen ursprünglichen Gutachten noch Verständnis für das Verhalten des Beklagten zu 2) gezeigt und darauf hingewiesen habe, dass lässige somatische Betreuung, geänderte Psychiatermeinung, mangelnde Mitarbeit des Amtsgerichts und auch eine eventuell weiter abnehmende Kooperationsbereitschaft der Patientin eine gemeinsame Rolle gespielt hätten. Die Beklagten unterscheiden hierbei nicht zwischen dem aus menschlicher Sicht sich möglicherweise ergebenden Verständnis für das Verhalten des Beklagten zu 2) und einem hier allein relevanten Verständnis aus medizinischer Sicht. Ein solches Verständnis hat auch der Sachverständige nicht ansatzweise vertreten. Menschlich nachvollziehbar mag es sein, wenn der Beklagte zu 2), etwa aus Verärgerung über die Entlassung der Klägerin in seiner Abwesenheit, aus Verärgerung darüber, zeitaufwändig einen neuen vormundschaftsgerichtlichen Beschluss herbeiführen zu müssen, aus weiterer Verärgerung über die mangelnde Kooperationsbereitschaft der Klägerin die gebotene Behandlung der Klägerin hintangestellt hat. Ärztlicherseits verständlich ist dies jedoch nicht.
II.
142
Im Hinblick darauf, dass die Beklagten der Vorwurf eines groben Behandlungsfehlers trifft, tritt hinsichtlich der Kausalität, wie es das Landgericht bereits dargestellt hat, eine Umkehr der Beweislast zugunsten der Klägerin ein.
143
Einer solchen hätte es indessen gar nicht bedurft, da der Senat zu dem Ergebnis gelangt ist, dass das bei der Klägerin eingetretene Koma und die sich daraus weiter entwickelnden Schäden auf dem Fehlverhalten in der Klinik beruhen.
1.
144
Der Senat hat nicht die geringsten Zweifel daran, dass das Vormundschaftsgericht, vom Beklagten zu 2) über die neue Sachlage auf die gebotene Weise informiert, erneut eine einstweilige Anordnung nach § 1846 BGB, § 70 h FGG erlassen und erneut, wie bereits mit Beschluss vom 1.8.1992, in die vorläufige zeitweise Freiheitsbeschränkung der Klägerin unter Anbinden im Bett und Durchführung der parenteralen Ernährung eingewilligt hätte.
145
Der Erhebung des von der Klägerin hierzu angebotenen Beweises durch Vernehmung des seinerzeit zuständigen Vormundschaftsrichters als Zeuge bedurfte es nicht.
146
Es lagen bei der Zweitaufnahme der Klägerin dieselben, wenn nicht gar schlechtere Bedingungen wie bei der Erstaufnahme vor. Aus der am Gewichtsverlauf bis zum 21.8.1992 erkennbaren erneuten Gewichtsabnahme, aber auch anhand von Beobachtungen von Ärzten, Pflegepersonal und anderen Patienten auf der Station war spätestens zu diesem Zeitpunkt offenkundig, dass die Behandlungskooperation der Klägerin entgegen der vorherigen ärztlichen Einschätzung völlig unzureichend war.
147
In Anbetracht dessen und der schweren psychosomatischen Grunderkrankung der Klägerin hätten, so auch Prof. Dr. N., die Voraussetzungen für das Erwirken eines erneuten Unterbringungsbeschlusses vorgelegen. Zur Erhaltung des Lebens der Klägerin waren dringend Zwangsmaßnahmen angezeigt. Diese wären durch das Vormundschaftsgericht auch gebilligt worden.
148
Verfehlt ist der Hinweis der Beklagten auf den Beschluss des Bayerischen Obersten Landesgerichts vom 25.7.1994 (3 Z BR 97/94 = FamRZ 1994, 1551 ff), in dem entschieden wurde, dass die Bestellung eines Betreuers gegen den Willen eines Volljährigen voraussetzt, dass der Betreute aufgrund einer psychischen Erkrankung seinen Willen nicht frei bestimmen kann. Dies ist richtig; die mit Beschluss vom 25.7.1994 geforderten Voraussetzungen lagen aber bei der Klägerin gerade vor.
149
Soweit die Beklagten auch in zweiter Instanz darauf abstellen wollen, dass die Klägerin voll einsichtsfähig gewesen sei, verkennen sie das Wesen einer Anorexia nervosa. Dementsprechend wurde der Klägerin von berufener Seite auch keine Krankheitseinsicht attestiert, zumindest keine solche, nach der sie hätte handeln können. Wie auch der Privatgutachter Prof. Dr. N. ausgeführt hat, ist mangelnde Krankheitseinsicht als ein wesentliches Symptom der Anorexia nervosa anzusehen. Darauf, ob die Klägerin verwirrt gewesen sei oder nicht, kommt es in diesem Zusammenhang nicht an.
150
Auch der von den Beklagten beigezogene Sachverständige Prof. Dr. S. bescheinigt der Klägerin fehlende Krankheitseinsicht und führt aus, dass es sich bei ihr aufgrund des Schweregrades der Anorexia nervosa um eine die freie Willensbildung beeinträchtigende psychiatrische Grunderkrankung gehandelt habe. Er hebt hervor, dass gerade bei Patienten mit lebensbedrohlicher Magersucht und chronifizierten Verlaufsbildern festgestellt werden muss, dass sie freiwillig aufgrund ihrer psychiatrischen Erkrankung und der mangelnden Krankheitseinsicht nicht zu den für die Behandlung ihrer Erkrankung notwendigen Therapiemaßnahmen einwilligen.
2.
151
Es war nur zu prüfen, ob das den Beklagten vorzuwerfende Verhalten zu den konkret eingetretenen Schädigungen der Klägerin geführt hat.
152
Demgemäß liegt es neben der Sache, wenn die Beklagten behaupten, aufgrund des allgemein schwierigen Krankheitsbildes der Anorexia nervosa und deren konkreten Ausprägung bei der Klägerin hätten nur wenig Chancen bestanden, dass die Klägerin dauerhaft aus ihrer Krankheit befreit worden wäre und bestünde ein sehr hohes Risiko, dass es im weiteren Verlauf bei der Klägerin zu ähnlichen oder anderen körperlichen und psychischen Komplikationen gekommen wäre. Darum geht es hier nicht.
153
Wie der Sachverständige Prof. Dr. E. ausgeführt hat und wie zu wiederholen ist, kann eine Anorexie 10 bis 15 Jahre dauern, wobei es dann gelegentlich während 14 Tagen bis 4 Wochen zu einer derartigen somatischen Bedrängnis kommen kann, wie sie die Klägerin hatte. In solchen Krisenzeiten richtig behandelt, können Folgen, wie sie die Klägerin erlitten hat, mit ausreichender Sicherheit von den Patienten abgewendet werden.
154
Ob es zu weiteren Krisen bei ihr gekommen wäre, interessiert hier nicht. Sie waren jedenfalls auch nicht zwangsläufig vorherbestimmt.
3.
155
An der Sache vorbei führen auch die zur Kausalitätsfrage getätigten Ausführungen der Beklagten, wonach während des ersten Klinikaufenthalts keine echte, sondern nur eine marginale Gewichtszunahme der Klägerin stattgefunden, ihre Behandlung im Rahmen des ersten stationären Aufenthalts nicht den erhofften Erfolg gebracht hätte. Keine wesentliche Bedeutung kommt dabei der Frage zu, an welchen Tagen die Klägerin mit Kleidung und an welchen Tagen sie nackt gewogen wurde.
156
Tatsache ist, dass die Klägerin bei ihrer ersten Aufnahme eine gewisse Gewichtszufuhr erfuhr, wobei deren genauer Umfang nicht weiter erörtert zu werden braucht. Die Klägerin war damals jedenfalls auf dem richtigen Weg. Die kontrollierte Nahrungsaufnahme hätte jedenfalls so weit fortgeführt werden können, bis die Klägerin sich so stabilisiert haben würde, dass an eine Heilung der Krankheit mit den Mitteln der Psychiatrie zu denken war.
4.
157
Der Sachverständige Prof. Dr. E. hat sich eingehend mit weiteren, theoretisch denkbaren Ursachen dafür befasst, dass die Klägerin ins Koma fiel.
158
Der von den Beklagten dabei geäußerte Verdacht auf einen möglichen Suizid sowie weitere Ursachen, die nicht unmittelbar mit dem fehlerhaften Behandlungsgeschehen in der Klinik zusammenhängen, sind dabei zur Überzeugung des Senats jedoch auszuscheiden.
159
Dies hat der Sachverständige Prof. Dr. E. bereits in seinen schriftlichen Gutachten zum Ausdruck gebracht. Als Fazit auch seiner Anhörung vor dem Senat hat der Sachverständige Prof. Dr. E. sich nochmals wie folgt geäußert: Bei richtiger und überwachter Behandlung der Klägerin in der Zeit zwischen dem 18. und 26.8.1992 wäre es mit Sicherheit nicht zu dem Zusammenbruch am 26.8.1992 gekommen.
160
Dem tritt der Senat bei.
161
Selbst wenn diese Gewissheit nicht zu gewinnen gewesen wäre, würde sich am Ergebnis nichts ändern, da bei gegebener Beweislastumkehr die Beklagten die Nichtursächlichkeit ihrer Behandlungsfehler für die Schäden der Klägerin nachzuweisen hätten, die jedenfalls keineswegs gänzlich unwahrscheinlich auf die fehlerhafte Behandlung in der Klinik der Beklagten zurückzuführen sind.
III.
162
Der Erholung weiterer Gutachten, gegebenenfalls aus anderen Fachrichtungen bedurfte es nicht.
1.
163
An der persönlichen Integrität des Sachverständigen zu zweifeln sieht der Senat nicht den geringsten Anlass.
164
Gleichermaßen gilt dies für die Sachkunde des Gutachters.
165
Diese erscheint nicht dadurch geschmälert, dass der Sachverständige, wie er es ohne Zögern eingeräumt hat, während seiner beruflichen Tätigkeit nicht in einem Umfang mit Anorexie-Patienten zu tun hatte, wie man es z.B. von einem Arzt einer allein darauf spezialisierten Klinik erwarten dürfte.
166
Wie der Sachverständige richtig bemerkt hat, sind die inmitten stehenden Fragen solche aus dem internistischen Fachgebiet, die selbstverständlich durch ihn beantwortet werden können.
167
Der Erholung eines weiteren internistischen Gutachtens eines anderen Sachverständigen bedarf es nicht, da der gerichtliche Sachverständige anschaulich, nachvollziehbar und widerspruchsfrei zu den einzelnen Fragen Stellung genommen hat und dem Senat eine sichere Überzeugung vermitteln konnte.
168
Von den Beklagten herausgestellte scheinbare Ungenauigkeiten hat der Sachverständige bei seiner mündlichen Anhörung beseitigt, etwaige Widersprüchlichkeiten in seinen Äußerungen hat er ausgeräumt.
169
Der Sachverständige hat auch eingeräumt, in den zumindest zum jetzigen Zeitpunkt nicht mehr so übersichtlichen Krankenunterlagen, die bei den Beklagten für die Klägerin geführt wurden, zunächst übersehen zu haben, dass einige vermeintlich nicht gemessene Werte doch gemessen wurden.
170
Für das Ergebnis des Rechtsstreits und für die Beurteilung des Verhaltens des Beklagten zu 2) als grob fehlerhaft hat dies aber keinerlei Auswirkung.
2.
171
Die Hinzuziehung weiterer Gutachter anderer Fachrichtungen war nicht veranlasst.
172
Eines neurologischen Sachverständigen bedurfte es nicht, da die Frage, die die Beklagten in das Wissen eines solchen Sachverständigen stellen, eine solche ist, die auch ein Arzt für Innere Medizin und Kardiologie, namentlich ein Universitätsprofessor und Klinikdirektor wie der gerichtliche Sachverständige beantworten kann. Zu Recht hat Prof. Dr. E. auf die Frage, ob die Beurteilung eines hypoxischen Hirnschadens und einer Hirnstammschädigung nicht durch einen Neurologen erfolgen müsse, darauf hingewiesen, dass diese Fragen täglich von Internisten, Chirurgen, Pädiatern und Anästhesiologen beurteilt würden und auch er zur Beurteilung dieser Frage sachkundig sei. Dem ist beizupflichten.
173
Auch der Erholung eines psychiatrischen Gutachtens bedurfte es nicht.
174
Verfahrensgegenstand war nicht, ob und gegebenenfalls wie das psychiatrisch fassbare Grundleiden der Klägerin zu heilen gewesen wäre. Auch ging es nicht um die Frage, ob und gegebenenfalls in welchem Umfang der Nebenintervenientin oder anderen Ärzten des XX-Institutes für Psychiatrie ein Vorwurf zu machen ist. Zu beurteilen war ausschließlich die Frage, welche Maßnahmen auf einer internistischen Station durchzuführen sind, um eine akut lebensgefährdete Patientin zu retten.
175
Im übrigen gilt es festzuhalten, dass die von den Beklagten vorgelegten, zumeist psychiatrischen Parteigutachten, mit denen sich sowohl der gerichtliche Sachverständige als auch der Senat eingehend auseinandergesetzt haben, die gegen die Beklagten erhobenen Vorwürfe teilweise sogar stützen und lediglich das Verhalten der Nebenintervenientin im Sinne eines beachtlichen Mitverschuldensanteils sehen wollen.
176
Auch die von den Beklagten herangezogenen Gutachter haben von einer kritischen Situation während des zweiten Klinikaufenthalts der Klägerin gesprochen, die eine intensive medizinische Überwachung und die Einleitung einer parenteralen Ernährung nach sich hätte ziehen müssen (so z. B. Prof. Dr. F. in seinem Gutachten vom 2.10.2003).
177
Die Frage, ob und inwieweit der Beklagte zu 2) als verantwortlicher Internist die Nebenintervenientin überhaupt bei der zweiten Aufnahme der Klägerin konsiliarisch zugezogen hat und ob und inwieweit er gegebenenfalls auf deren Ausführungen vertrauen durfte oder daran gebunden war, obliegt allein der Beurteilung durch den Senat, der sich hierzu, soweit neben dem rein rechtlichen der medizinische Bereich betroffen ist, eines dafür sachkundigen Gutachters bedient hat. Auch insoweit handelt es sich nicht um Fragen, die durch einen psychiatrischen Sachverständigen zu klären wären.
IV.
1.
178
Für die Schädigung der Klägerin haben beide Beklagte einzustehen.
179
a) Gegen den Beklagten zu 2) steht der Klägerin ein Anspruch auf Bezahlung eines angemessenen Schmerzensgeldes nach §§ 847 Abs. 1 a. F., 823 Abs. 1 BGB zu; gegen die Beklagte zu 1) ergibt sich der Schmerzensgeldanspruch der Klägerin aus §§ 847 Abs. 1 a. F., 831 Abs. 1 Satz 1 BGB.
180
Ist bereits fraglich, ob der Beklagten zu 1) überhaupt die Möglichkeit zugestanden hätte, für den Beklagten zu 2), der zum Zeitpunkt der streitgegenständlichen Vorfälle den Chefarzt vertrat, den lediglich im Bereich des Klageantrags zu I. (Schmerzensgeld) relevanten Entlastungsbeweis zu führen, hat sie diesen jedenfalls in der Berufung nicht angetreten.
181
Dies konnte insbesondere auch nicht mit dem vom Senat lediglich zur Beweiswürdigung zugelassenen Schriftsatz vom 28.6.2004 geschehen, in dem die Beklagte zu 1) ohne Angabe irgendwelcher Beweismittel anführen lässt, sie könnte den Entlastungsbeweis führen.
182
b) Der Anspruch auf Feststellung der Ersatzpflicht für künftige, im Fall der Klägerin zu erwartende materielle Schäden, gründet sich in Richtung gegen den Beklagten zu 2) auf § 823 Abs. 1 BGB. Die Beklagte zu 1) haftet gemäß § 831 Abs. 1 Satz 1 BGB und überdies aus positiver Forderungsverletzung des mit der Klägerin abgeschlossenen Behandlungsvertrags.
2.
183
a) Das vom Landgericht zuerkannte Schmerzensgeld von 200.000,–EUR erscheint angemessen.
184
Der Senat macht sich die Erwägungen zu Eigen, die das Landgericht hierzu angestellt hat.
185
Dabei durfte sehr wohl berücksichtigt werden, dass die Klägerin aufgrund groben Behandlungsfehlers zu Schaden kam.
186
Auch erscheint das zögerliche Verhalten der Versicherung der Beklagten bei der Schadensregulierung zu Recht als ein Umstand bei der Schmerzensgeldbemessung. Es kann nicht unberücksichtigt bleiben, dass auch die von den Beklagten erholten Privatgutachten, auch wenn sie letztlich dahin zielen, die Streithelferin deutlich in die Mitverantwortung zu nehmen, den Verantwortlichen der Klinik gravierende Versäumnisse zur Last legen. Bei richtiger Lesart der Privatgutachten kommt der seit vielen Jahren auf Arzthaftungsrecht spezialisierte, bereits mit einer Vielzahl von Gerichts- und Privatgutachten befasste Senat nicht umhin festzustellen, dass üblicherweise Privatgutachten deutlich mehr das Bemühen anhaftet, einen beklagten Arzt vom Vorwurf „reinzuwaschen“, als es sich im vorliegenden Fall darstellt, in dem auch die Privatgutachter zum Teil nur mühsam versuchen, das Verhalten des Beklagten zu 2) als nicht zu grob fehlerhaft erscheinen zu lassen, so etwa, wenn Prof. Dr. F. davon spricht, einen groben Behandlungsfehler aus dem Verhalten des Beklagten zu 2) „nicht zwangsläufig ableiten“ zu wollen bzw. „nicht grundsätzlich abzuleiten“
187
Im Übrigen hielte der Senat die Höhe des vom Landgericht zuerkannten Schmerzensgeldes auch dann angemessen, wenn den von den Beklagten beanstandeten Umständen nicht Rechnung getragen würde.
188
Bei der Schmerzensgeldbemessung war auch nicht entscheidend zu berücksichtigen, dass die Klägerin aufgrund ihrer schweren Grunderkrankung auch ohne den gegenständlichen Vorfall mit einem lang dauernden und ungünstigen weiteren Verlauf ihrer Störung sowohl hinsichtlich der psychischen Probleme als auch der damit verbundenen körperlichen Risiken hätte rechnen müssen.
189
b)Hinsichtlich der Begründetheit des Feststellungsantrags wird zur Vermeidung von Wiederholungen auf die Ausführungen des Landgerichts hierzu Bezug genommen.
190
Der Feststellungsausspruch des Landgerichts war lediglich im Wege der Klarstellung zu korrigieren.
191
Die Klägerin hat nur beantragt festzustellen, dass ihr die künftigen materiellen Schäden zu ersetzen sind. Das Landgericht hat sich indessen im Tenor nicht hierauf beschränkt, sondern generell von künftigen, also auch immaterielle Ansprüche einschließenden Schadensersatzansprüchen gesprochen. Insoweit liegt jedoch lediglich ein Versehen vor, wie sich den Gründen des landgerichtlichen Urteils zweifelsfrei entnehmen lässt.
V.
192
Die Höhe der klägerischen Ansprüche wird nicht durch ein Mitverschulden der Klägerin geschmälert.
193
Ihre Verweigerungshaltung war ausschließlich krankheitsbedingt.
194
Auch dies hat das Landgericht bereits eingehend ausgeführt.
195
Auf die Ausführungen des Senats (oben II 1.) wird Bezug genommen.
196
Soweit die Beklagten vortragen, die Klägerin sei voll einsichtsfähig gewesen und habe dergestalt ihre Behandlung torpediert, geben sie erneut kund, dass sie das Wesen einer Anorexia nervosa nicht zur Kenntnis nehmen wollen.
197
Selbst aus den Parteigutachten der Beklagten wird hinreichend deutlich, dass die Klägerin für ihr Verhalten in der Klinik nicht verantwortlich ist.
198
Ihr dort gezeigtes, zur Behandlung kontraproduktives Verhalten gehört gerade zum Wesen der Anorexia nervosa.
199
Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 ZPO.
200
Die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus den §§ 708 Ziff. 10, 711 ZPO.
201
Die Revision war nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen hierfür (§ 543 Abs. 2 ZPO) nicht vorliegen.
