OLG Koblenz, Urteil vom 07.03.2016 – 5 U 1039/15
1. Die haftungsrechtlichen Standards sind keine „Optimalstandards“. Es kommt daher nicht darauf an, ob eine Möglichkeit der Behandlung in einem „besseren“ Krankenhaus bzw. bei einem „besseren“ Arzt bestanden hätte. Allerdings kommt ein Behandlungsfehler in Betracht, wenn bei der Behandlung die Grenzen des Fachbereichs, der persönlichen Fähigkeiten oder der zur Verfügung stehenden technisch-apparativen Ausstattung überschritten wird. Entsprechendes gilt, wenn ein Eingriff nur in einem Spezialkrankenhaus erfolgen kann bzw. dort mit deutlich vermindertem Komplikationsrisiko vorgenommen werden kann.(Rn.33)
2. Ändert ein Privatgutachten (hier des MDK) seine Bewertung, indem es nicht mehr einen Behandlungsfehler bejaht, aber die unvollständige Dokumentation rügt, ohne diese jedoch vollständig auszuwerten, bietet es schon deshalb keine belastbare Erkenntnisgrundlage.(Rn.37)
3. Zeigt ein unter Hinzuziehung eines Sachverständigen ausgewerteter Behandlungsverlauf trotz unvollständiger Dokumentation keine Anhaltspunkte für Behandlungsfehler auf, kann aus der zu knappen Niederschrift keine Einstandspflicht hergeleitet werden.(Rn.42)
Tenor
Der Antrag der Klägerin auf Bewilligung von Prozesskostenhilfe für das Berufungsverfahren wird zurückgewiesen.
Der Senat weist darauf hin, dass er beabsichtigt, die Berufung der Klägerin gegen das Urteil der 1. Zivilkammer des Landgerichts Koblenz vom 20. August 2015 einstimmig nach § 522 Abs. 2 ZPO zurückzuweisen.
Die Klägerin erhält Gelegenheit zur Stellungnahme bis zum 29. März 2016. Die Rücknahme der Berufung wird empfohlen.
Gründe
I.
1
Die Klägerin verlangt materiellen und immateriellen Schadensersatz wegen unzureichender medizinischer Versorgung eines Hundebisses.
2
Die Klägerin wurde am 5. April 2010 von einem Hund in den rechten Unterarm gebissen. Sie stellte sich daraufhin notfallmäßig in dem von der Beklagten betriebenen …[A] Krankenhaus in …[Z] vor. Dort erfolgte die Erstversorgung der Wunde und die Klägerin wurde stationär aufgenommen. Es entwickelte sich eine Phlegmone. Am 8. April 2010, 10. April 2010, 11. April 2010, 15. April 2010, 19. April 2010 und 23. April 2010 fanden Revisionsbehandlungen mit Wundtoilette statt. Am 27. April 2013 wurde die Klägerin in die Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik in …[Y] verlegt. Dort erfolgte bis zum 26. Mai 2010 eine stationäre Behandlung, wobei am 29. April 2010 eine weitere Wundtoilette und am 7. Mai 2010 u.a. eine lokale Rotationslappenplastik und Spalthautdeckung vorgenommen wurden.
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Die Klägerin hat erstinstanzlich behauptet, bereits die Erstversorgung am 5. April 2010 sei unzureichend erfolgt, da der Eingriff in einem Ambulanzraum stattgefunden habe und die Wunde fest vernäht sowie nicht hinreichend gespült worden sei. Am Folgetag sei verfrüht die Drainage entfernt worden. Die aufgetretene Schmerzsymptomatik habe am 8. April 2010 Anlass geboten, eine Verweisung in ein Kompetenzzentrum vorzunehmen. Dieses Erfordernis habe sich am 10. April 2010 aufgrund der Entwicklung einer Phlegmone und eine Kompartmentsyndroms verdichtet. Die fehlende Überweisung stelle sich als grober Behandlungsfehler dar. Insgesamt erweise sich die Nachbehandlung als fehlerhaft, da keine hinreichende Laborkontrolle auf Keine erfolgt und keine ausreichende Spülung der Wunde vorgenommen worden sei. Angesichts der unzureichenden Dokumentation der Behandlung könne nur von deren Fehlerhaftigkeit ausgegangen werden. Bei rechtzeitiger Verlegung in ein Kompetenzzentrum hätte eine Resektion der Sehnen vermieden werden können und eine bessere Aussicht auf Heilung bestanden. Die Klägerin hat daher ein Schmerzensgeld nach Ermessen des Gerichts in einer Mindesthöhe von 44.000,00 €, eine Schmerzensgeldrente in einer Mindesthöhe von 250,00 € monatlich, den Ersatz eines Haushaltsführungsschadens in Höhe von 8.508,50 € sowie einer künftigen Rentenzahlung wegen des Haushaltsführungsschadens in Höhe von 187,00 € monatlich und die Feststellung der weiteren Einstandspflicht der Beklagten für immaterielle und materielle Schäden begehrt.
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Hinsichtlich des weiteren erstinstanzlichen Sach- und Streitstandes sowie der erstinstanzlich gestellten Anträge wird auf die angefochtene Entscheidung vom 20. August 2015 (Bl. 191 ff. GA) verwiesen.
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Das sachverständig beratene Landgericht hat die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, der Ersteingriff und die gesamte Nachbehandlung bis zur Verlegung der Klägerin in die Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik in …[Y] seien standardgerecht erfolgt. Aufgrund der Angaben des Chefarztes der chirurgischen Abteilung des Krankenhauses, des Zeugen Dr. …[B], sei davon auszugehen, dass die Wunde „auf Lücke“ vernäht worden sei. Daher komme es nicht darauf an, ob die Entfernung der eingebrachten Drainage zu früh erfolgt sei. Eine verspätete Überweisung in die Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik in …[Y] liege nicht vor, da eine entsprechende Bissverletzung durchaus im Krankenhaus der Beklagten in …[Z] behandelt werden könne. Zudem fehle es an hinreichenden Anhaltspunkten für das Vorliegen eines Zurechnungszusammenhangs, da ein besserer Heilungsverlauf bei frühzeitiger Verlegung zweifelhaft sei. Eine unzulängliche Laborkontrolle auf anaerobe Keime sei zumindest nicht kausal geworden, da der im Berufsgenossenschaftlichen Unfallkrankenhaus in …[Y] am 30. April 2010 genommene Abstrich zu keinem Nachweis anaerober Keime geführt habe. Auch die Spülung der Wunde sei nicht zu beanstanden. Die Verwendung von Ringerflüssigkeit sowie – bei zwei Revisionseingriffen – Braunol genüge für eine standardgerechte Behandlung. An eine Verletzung der Dokumentationspflicht könne die Einstandspflicht der Beklagten nicht geknüpft werden, da nach der Beurteilung des Sachverständigen von einer Vornahme sämtlicher erforderlicher Maßnahmen auszugehen sei. Im Übrigen wird auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils vom 20. August 2015 (Bl. 195 ff. GA) Bezug genommen.
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Hiergegen wendet sich die auf die Weiterverfolgung des erstinstanzlichen Begehrens gerichtete Berufung der Klägerin. Zur Begründung führt sie an, die landgerichtliche Entscheidung lasse eine Auseinandersetzung mit dem vorgelegten Gutachten des MDK vermissen. Aufgrund der im Briefkopf des Sachverständigen ausgewiesenen Qualifikation als bloßer „Arzt für Chirurgie“ habe das Landgericht die Einholung eines „Obergutachtens“ verabsäumt. In der letztlich erfolgten Verlegung in die Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik …[Y] müsse ein „Zugeständnis“ dafür gesehen werden, dass die Beklagte den Krankheitsverlauf nicht in den Griff bekommen habe. In der Unfallklinik in …[Y] seien lediglich zwei Operationen erforderlich gewesen, um einigermaßen Linderung herbeizuführen. Bereits am 5. April 2010 sei ein Abstrich zur Ermöglichung einer Laboruntersuchung erforderlich gewesen. Die Dokumentation weise zudem einen Verdacht auf Gasbrand aus, der eine unverzügliche weitere Behandlung erfordere. Insgesamt müsse aufgrund der vorhandenen Dokumentationslücken zumindest bei einer Gesamtwürdigung des Geschehens von einem groben Behandlungsfehler ausgegangen werden. Hinsichtlich des weiteren Vorbringens wird auf die Berufungsbegründung vom 17. Dezember 2015 (Bl. 238 ff. GA) verwiesen.
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Die Klägerin beantragt,
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das Urteil des Landgerichts abzuändern und
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1. die Beklagte zu verurteilen, an sie ein angemessenes Schmerzensgeld zu zahlen, dessen Höhe in das pflichtgemäße Ermessen des Gerichts gestellt wird, mindestens jedoch 44.000,00 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 16. Januar 2012;
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2. die Beklagte zu verurteilen, an sie eine angemessene Schmerzensgeldrente zu zahlen, deren Höhe in das pflichtgemäße Ermessen des Gerichts gestellt wird, mindestens jedoch 250,00 € monatlich, rückwirkend ab dem Monat April 2010 nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 16. Januar 2012;
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3. die Beklagte zu verurteilen, an sie einen rückständigen Haushaltsführungsschaden in Höhe von 8.508,50 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 16. Januar 2012 zu zahlen;
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4. die Beklagte zu verurteilen, ihr für die Zeit ab Januar 2014 bis zum 9. September 2029, vorbehaltlich eines früheren Ablebens, monatlich im Voraus einen Haushaltsführungsschaden in Höhe von 187,00 € zu ersetzen;
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5. festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, ihr sämtliche künftigen immateriellen sowie alle vergangenen und künftigen materiellen Schäden zu ersetzen, die ihr aus der fehlerhaften und rechtswidrigen Behandlung entstanden sind bzw. noch entstehen werden, soweit diese Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen sind bzw. übergehen werden;
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6. die Beklagte zu verurteilen, sie von den außergerichtlichen Rechtsanwaltskosten in Höhe von 2.879,80 € durch Zahlung an ihre Prozessbevollmächtigten freizustellen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
17
Sie verteidigt die angefochtene Entscheidung unter Wiederholung und Vertiefung ihres erstinstanzlichen Vorbringens. Insoweit wird auf die Berufungserwiderung vom 23. Februar 2016 (Bl. 269 ff. GA) Bezug genommen.
II.
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Der Senat ist nach dem derzeitigen Sach- und Streitstand einstimmig der Überzeugung, dass die Berufung offensichtlich keine Aussicht auf Erfolg hat. Der Rechtssache kommt keine grundsätzliche Bedeutung zu und weder die Fortbildung des Rechts noch die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung erfordern eine Entscheidung des Berufungsgerichts. Die Durchführung einer mündlichen Verhandlung über die Berufung ist nicht geboten. Von ihr sind keine neuen Erkenntnisse zu erwarten. Daher kommt mangels Erfolgsaussicht der Rechtsverfolgung eine Bewilligung von Prozesskostenhilfe nicht in Betracht (§ 114 Abs. 1 Satz 1 ZPO).
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Das Landgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Zur Vermeidung von Wiederholungen wird auf die Entscheidung des Landgerichts Bezug genommen. Die dagegen erhobenen Angriffe der Berufung überzeugen den Senat nicht.
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Voraussetzung für eine vertragliche bzw. deliktische Einstandspflicht der Beklagten ist das Vorliegen eines Behandlungsfehlers. Diesen hat ebenso wie den Ursachenzusammenhang zwischen dem Behandlungsfehler und dem geltend gemachten Gesundheitsschaden die Klägerin als Patientin zu beweisen (vgl. nur BGH, NJW 2011, 1672; BGH, VersR 2003, 1256). Allein der Misserfolg der ärztlichen Behandlungsmaßnahme bzw. der Eintritt eines Schadens genügt folglich nicht zur Haftungsbegründung.
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Hiervon ausgehend hat das Landgericht zutreffend keine Einstandspflicht der Beklagten gesehen.
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1. Die Erstversorgung der Bisswunde durch die Beklagte erfolgte standardkonform. Dies hat das Landgericht in überzeugender und nicht zu beanstandender Weise festgestellt. Die Klägerin zeigt in der Berufungsbegründung insoweit keine Anhaltspunkte für Zweifel auf.
23
Der Sachverständige Dr. …[C] hat ausgeführt, die Erstversorgung habe ohne weiteres in einem Ambulanzraum erfolgen können. Dieser sei für entsprechende Eingriffe geeignet. Hinsichtlich der Sterilität komme es auf die verwendeten Instrumente an; der Raum selbst sei ohne weiteres geeignet. Auch habe eine antiseptische Lösung bei der Erstversorgung nicht zwingend eingesetzt werden müssen. Die im Kurzbericht zur Erstbehandlung vom 5. April 2010 (Bl. 133 GA) festgehaltene ausgiebige Spülung genüge; selbst von dieser könne bei stärker blutenden Wunden abgesehen werden. Auch sei die Vernähung der Wunde „auf Lücke“ als standardgerecht anzusehen. Der Sachverständige hat insoweit ausgeführt, eine feste Vernähung sei in einer solchen Situation als fehlerhaft zu bewerten, da sich dann bildender Eiter oder Wundsekret nicht aus der Wunde ablaufen könne. Die Vernähung der Nähte auf Lücke werde vorgenommen, um – gerade wenn sich eine Entzündung bilde – dem Sekret einem Weg nach außen zu geben. An dieser Bewertung hat der Senat keinen Zweifel; dies wird auch von der Klägerin nicht anders beurteilt. Das Landgericht hat auch zutreffend festgestellt, dass eine Vernähung der Wunde auf Lücke erfolgt ist, weshalb die fehlende Dokumentation der Art der Vernähung im Ergebnis dahinstehen kann. Die Würdigung der Aussage der Chefarztes der chirurgischen Abteilung Dr. …[B], der den ersten Revisionseingriff am 8. April 2010 vorgenommen hat, begegnet keinen Bedenken. Dieser hat geschildert, dass er die generelle Weisung ausgegeben habe, entsprechende Bisswunden auf Lücke zu vernähen. Es wäre ihm daher aufgefallen, wenn er beim ersten Revisionseingriff eine andere Vorgehensweise der die Behandlung am 5. April 2010 absolvierenden Ärztin festgestellt hätte. Die hieran anknüpfende nachvollziehbare und überzeugende Würdigung des Landgerichts, die auch die fehlende Beurteilungsmöglichkeit der Art der Vernähung für einen medizinisch unerfahrenen Patienten berücksichtigt, wird mit der Berufung nicht angegriffen. Der Senat macht sich diese zu eigen und ist an die entsprechenden Feststellungen des Landgerichts auch nach § 529 Abs. 1 Nr. 1 ZPO gebunden.
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2. Die Entfernung der Drainage am 6. April 2010 vermag eine Einstandspflicht der Beklagten nicht zu begründen. Insoweit kann dahinstehen, ob für die Behandlungsmaßnahme eine Dokumentationspflicht bestand, da die Entfernung bereits am 6. April 2010 unterstellt werden kann. Der Sachverständige Dr. …[C] hat klargestellt, dass das Nähen der Wunde auf Lücke eine Alternative zur Einlegung einer Drainage darstellt. Bei einem Nähen auf Lücke kann durch die Abstände zwischen den einzelnen Nähten Flüssigkeit austreten. Folglich hat das Landgericht zutreffend auf das Alternativverhältnis zwischen dem Nähen auf Lücke und dem Einsatz einer Drainage abgestellt. War die Drainage indes nicht erforderlich, kann deren zu frühe Entfernung nicht als Behandlungsfehler angesehen werden. Insofern bedarf es keiner Diskussion der Frage, ob – was der Sachverständige und ihm folgend das Landgericht überzeugend mit dem Hinweis auf eine erneute Möglichkeit einer Keimverschleppung abgelehnt haben – eine erneute Anlage der Drainage geboten war.
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Selbst wenn das Entfernen der Drainage als Behandlungsfehler anzusehen wäre, würde es an einem Zurechnungszusammenhang fehlen. Der Sachverständige hat klargestellt, die Auswirkungen der Entfernung der Drainage auf den Heilungsverlauf seien nicht zu beurteilen. Dies lässt sich seinem Gutachten bereits zu einem Zeitpunkt entnehmen, in dem unklar war, ob die Naht überhaupt auf Lücke vernäht worden war. Da eine Vernähung auf Lücke tatsächlich erfolgt ist, war es zur Meidung des Vorwurfs eines groben Behandlungsfehlers wegen der Eröffnung der Möglichkeit der Sekretentleerung zwischen den einzelnen Hautnähten nicht geboten, für eine längere Drainage Sorge zu tragen. Insofern kann sich die Klägerin auch nicht auf eine Beweislastumkehr hinsichtlich der haftungsbegründenden Kausalität wegen eines groben Behandlungsfehlers berufen.
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3. Die Nachbehandlung der Klägerin im Krankenhaus der Beklagten vermag ebenfalls keine Haftung zu begründen.
27
a) Aus der Anzahl der Eingriffe im Verlauf der stationären Behandlung im Krankenhaus der Beklagten kann keine Schlussfolgerung auf einen behandlungsfehlerhaftes Geschehen gezogen werden. Der Sachverständige Dr. …[C] hat klargestellt, dass die Häufigkeit der durchgeführten Eingriffe nicht dafür spreche, dass die Situation nicht unter Kontrolle gewesen sei. Vielmehr seien diese bei infizierten Wundverhältnissen notwendig zur Entfernung infizierten bzw. mit nekrotischen Gewebematerials und zur Keimminimierung. Bedenklich wäre vielmehr ein größerer Abstand zwischen den einzelnen Eingriffen gewesen (S. 9 der ergänzenden Stellungnahme vom 22. Januar 2015). Dies begegnet aus Sicht des Senats keinen Bedenken, zumal auch in der Berufsgenossenschaftlichen Klinik in …[Y] nach der Verlegung lediglich ein Revisionseingriff stattfand, bevor im zweiten Eingriff bereits plastische Maßnahmen (wegen der die Verlegung nach der Darstellung des Chefarztes der chirurgischen Abteilung des Krankenhauses in …[Z] erfolgt ist) vorgenommen wurden.
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b) Auch die von den Ärzten der Beklagten bei den Revisionseingriffen eingesetzten Mittel zur Spülung begegnen aus fachmedizinischer Sicht keinen Bedenken. Bei zwei Revisionseingriffen wurde Braunol zur Spülung verwendet; im Übrigen kam Ringerlösung zum Einsatz. Der Sachverständige Dr. …[C] hat klargestellt, dass der Einsatz von Ringerlösung dem fachmedizinischen Standard genüge und der Einsatz von weiteren Mitteln zur Desinfektion der Wunde – wie etwa Braunol bei zwei Eingriffen – letztlich im Ermessen des Operateurs liege. Angriffe hiergegen werden mit der Berufung nicht geführt; der Senat sieht auch keinen Anhaltspunkt für einen entsprechenden Behandlungsfehler.
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c) Ansprüche der Klägerin können auch nicht auf eine unzureichende Kontrolle der Wunde auf aerobe und anaerobe Keime gestützt werden. Eine Überprüfung der Wundverhältnisse auf eine Belastung durch aerobe Keime hat die Beklagte fortlaufend veranlasst; der Befund blieb stets negativ.
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Die Prüfung auf anaerobe Keime ist lediglich in einem Fall erfolgt, wobei sich angesichts der fehlenden Rückmeldung des Labors, die nach den in Anknüpfung an die Aussage des Zeugen Dr. …[B] getroffenen Feststellungen des Landgerichts nur bei positivem Befund erfolgt, keine Keimbelastung ergab. Ob – wie es die Ausführungen des Sachverständigen nahe legen – eine mehrfache Überprüfung auf Anaerobier erforderlich war, kann im Ergebnis dahinstehen. Jedenfalls kann der gebotene Kausalzusammenhang nicht festgestellt werden. Die tatsächliche Feststellung der haftungsbegründenden Kausalität ist nicht eröffnet, da der Sachverständige Dr. …[C] darauf hingewiesen hat, dass der gesamte Krankheitsverlauf bei der Klägerin als schicksalhaft anzusehen ist.
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Eine Beweislastumkehr kommt nicht in Betracht, da ein grober Behandlungsfehler – worauf auch das Landgericht zutreffend und mit der Berufung nicht konkret beanstandet abgestellt hat – aus Sicht des Sachverständigen nur bei gänzlich fehlender Kontrolle auf das Vorliegen von anaeroben Keimen gegeben wäre. Eine entsprechende Überprüfung ist hingegen zumindest in einem Falle erfolgt. Auch als einfacher Befunderhebungsfehler kann die unterlassene Laborkontrolle keine Beweislastumkehr rechtfertigen, da der Sachverständige klargestellt hat, es sei angesichts des in …[Y] am 30. April 2010 erhobenen negativen Befundes nicht davon auszugehen, dass sich während des Aufenthalts bei der Beklagten ein positiver Befund ergeben hätte. Damit fehlt es indes an einer hinreichenden Wahrscheinlichkeit für einen reaktionspflichtigen Befund im Falle der Vornahme der Befunderhebung. Letztlich kann all dies jedoch dahinstehen, da nach den Ausführungen des Sachverständigen Dr. …[C] aufgrund des negativen Befundes des Erstabstrichs in der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik in …[Y] weder aerobe noch anaerobe Keime nachgewiesen werden konnten, so dass das Vorliegen eines entsprechenden Keimbefalls während der Behandlung durch die Beklagte äußerst unwahrscheinlich sei, was einer Beweislastumkehr auch bei Vorliegen ihrer grundsätzlichen Voraussetzungen entgegensteht. Der später festgestellte Befall mit Clostridium defficile muss angesichts der Ergebnisse der Laboruntersuchungen erstmals in der Klinik in …[Y] erfolgt sein.
32
4. Schließlich begegnet auch die Verlegung der Klägerin in die Berufsgenossenschaftliche Klinik vor dem 27. April 2013 aus haftungsrechtlicher Sicht keinen Bedenken.
33
a) Die Beklagte war verpflichtet, für eine Behandlung der Klägerin gemäß den chirurgischen Facharztstandard Sorge zu tragen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die haftungsrechtlichen Standards keine „Optimalstandards“ darstellen. Es kommt also nicht darauf an, ob eine Möglichkeit der Behandlung in einem „besseren“ Krankenhaus bzw. bei einem „besseren“ Arzt bestanden hätte. Allerdings kommt ein Behandlungsfehler in Betracht, wenn bei der Behandlung die Grenzen das Fachbereichs, der persönlichen Fähigkeiten oder der zur Verfügung stehenden technisch-apparativen Ausstattung überschritten wird. Entsprechendes gilt, wenn ein Eingriff nur in einem Spezialkrankenhaus erfolgen kann bzw. dort mit deutlich vermindertem Komplikationsrisiko vorgenommen werden kann (vgl. zum Ganzen Martis/Winkhart, Arzthaftungsrecht, 4. Aufl. 2014, Rn. B 106 ff. m.w.N.).
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b) Danach kann vorliegend keine Verpflichtung zu einer frühzeitigeren Verlegung angenommen werden. Der Sachverständige Dr. …[C] hat ausgeführt, dass die Versorgung von Bissverletzungen „das tägliche Brot eines Chirurgen“ sind. Der vom Chefarzt der chirurgischen Abteilung des Krankenhauses der Beklagten in …[Z] Dr. …[B] geschilderte Anfall entsprechender Behandlungsmaßnahmen in seiner Abteilung wird von der Klägerin nicht in Abrede gestellt und lässt aus Sicht des Sachverständigen Dr. …[C] auf eine hinreichende Expertise zur Versorgung entsprechender Verletzungen schließen. Der Sachverständige hat insoweit auch festgehalten, dass regelmäßige Revisionseingriffe erfolgt seien und sich kein Keimnachweis ergeben habe. Er hat klargestellt, dass Weichteilverletzungen oft einen schicksalhaften Verlauf nehmen, der häufig chirurgisch schwierig beherrschbar ist und mehrere Eingriffe erfordert. Die Anzahl der durchgeführten Eingriffe ist daher kein Anzeichen für eine durch die Beklagte nicht mehr kontrollierbare Situation. Nach den Klarstellungen des Sachverständigen, die für den Senat unmittelbar einleuchten, gehören sie aber allein wegen ihrer Infektionsneigung nicht zwingend in die Behandlung eines unfallchirurgischen Zentrums (S. 21 des Gutachtens vom 24. Oktober 2014). Vielmehr fällt die Behandlung infizierter Wundverhältnisse in die Kompetenz nahezu aller Krankenhäuser, gleich welcher Leistungs- bzw. Versorgungsstufe (S. 9 des Ergänzungsgutachtens vom 22. Januar 2015).
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Diese bereits grundsätzlich für eine Übernahme auch der Nachbehandlung durch das Krankenhaus der Beklagten in …[Z] sprechende Einordnung hat der Sachverständige unter Berücksichtigung der vom Zeugen Dr. …[B] geschilderten Erfahrungen bei der Behandlung von Bissverletzungen und entsprechenden Wunden auch für den konkreten Behandlungsfall bejaht. Er hat zudem klargestellt, dass im Verlauf der Nachbehandlung alle notwendigen Maßnahmen durchgeführt worden sind. Es wurden regelmäßige Revisionseingriffe vorgenommen, bei denen nekrotisches Gewebe entfernt und Wundspülungen durchgeführt wurden. Zudem wurde eine Antibiose veranlasst. Insofern ist nach dem Sachverständigen kein standardwidriges Verhalten der Beklagten erkennbar. Die Ausführungen des Sachverständigen sind auch vor dem Hintergrund für den Senat nachvollziehbar, als in der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik in …[Y] zunächst ebenfalls eine einmalige Wundrevision erfolgte und anschließend bereits die plastische Versorgung eingeleitet wurde, die nach Angabe des Zeugen Dr. …[B] der Grund für die Verlegung war.
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c) Anlass für die Einholung eines weiteren Gutachtens nach § 412 ZPO besteht nicht. Ein solches ist nur dann geboten, wenn grobe Mängel bei der Begutachtung vorliegen, Widersprüche zwischen mehreren Gutachten nicht geklärt werden können, die Sachkunde eines Gutachters zweifelhaft ist oder ein weiterer Gutachter über überlegene Forschungsmittel verfügt (vgl. etwa BGH, NJW 1999, 1778, 1779). Eine derartige Sachlage ist nicht gegeben. Der Verweis der Klägerin darauf, der Sachverständige Dr. …[C] sei ausweislich seines Briefkopfs lediglich „Arzt für Chirurgie“ vermag seine Sachkunde nicht in Zweifel zu ziehen. Dem Senat ist bekannt, dass der Sachverständige, der zwischenzeitlich ein Begutachtungsinstitut auf dem Fachgebiet der Chirurgie betreibt, zuvor Oberarzt in der chirurgischen Abteilung des …[D] Krankenhauses in …[X] war und Facharzt für Chirurgie ist. Insofern ist von seiner Expertise zur Beantwortung der Beweisfragen auszugehen.
37
Auch die Ausführungen des Chirurgen Dr. …[E] in dem Gutachten des MDK gebietet keine weitere Sachaufklärung. In seinem Ausgangsgutachten vom 11. Februar 2011, dem noch nicht sämtliche Behandlungsunterlagen (etwa hinsichtlich der Erstversorgung sowie der ersten Revisionsbehandlung) vorlagen, wird darauf abgestellt, bereits am 8. April 2010 sei aufgrund der zunehmenden Schwellung und Schmerzsymptomatik, spätestens aber am 10. April 2010 aufgrund der Schwellung und des nekrotischen Geschehens eine Verlegung in ein Zentrum mit entsprechender Kompetenz erforderlich gewesen. In der ergänzenden Stellungnahme vom 15. Oktober 2015 (Bl. 242 ff. GA) wird diese Bewertung eingeschränkt, indem maßgeblich darauf abgestellt wird, dass die Behandlungsdokumentation nicht vollständig sei und daher keine eindeutige Aussage getroffen werden könne, ob die Behandlung in …[Z] adäquat gewesen sei und gegebenenfalls Anlass für eine Verlegung in ein Krankenhaus einer höheren Versorgungsstufe bestanden habe. Diese deutliche Einschränkung der Einordnung beruht offenkundig auf den eingehenden Ausführungen des Sachverständigen Dr. …[C]. Dieser hat sich – anders als das Ausgangsgutachten des MDK – auch mit der Frage befasst, welche Erfahrungen im Krankenhaus der Beklagten in …[Z] bei der Behandlung entsprechender Verletzungen bestanden haben. Zudem hat er klargestellt, dass die Versorgung von Bissverletzungen – was dem Senat einleuchtet – grundsätzlich in chirurgischen Abteilungen von Krankenhäusern sämtlicher Versorgungsstufen behandelt werden können. Eine Auseinandersetzung mit dieser Frage hat Dr. …[E] vom MDK weder in seinem Ausgangs- noch in seinem Ergänzungsgutachten vorgenommen. Er grenzt nicht ab, welche Behandlungsmaßnahmen bei Bissverletzungen die Behandlung in einem Krankenhaus einer höheren Versorgungsstufe erfordern. Auch in dem Ergänzungsgutachten des MDK wird keine sachgerechte Bewertung vorgenommen. In diesem wird darauf abgestellt, die Behandlungsdokumentation sei unzureichend. Dabei wird insbesondere auf das Fehlen des Operationsberichts hinsichtlich der Revisionsbehandlung am 8. April 2010 verwiesen, den die Beklagtenseite indes vorgelegt hat (Bl. 134 GA). Das Gutachten des MDK ändert also seine Bewertung, indem es keinen Behandlungsfehler bejaht, aber die unvollständige Dokumentation rügt, ohne diese jedoch vollständig auszuwerten. Es bietet schon deshalb keine belastbare Erkenntnisgrundlage.
38
Zudem setzt sich das Gutachten des MDK nicht damit auseinander, dass sich die Wundverhältnisse – worauf auch das Landgericht hingewiesen hat – nach den Angaben von Dr. …[B] ungeachtet der Größe der Wunde nach den Revisionseingriffen gebessert hat. Hierfür spricht auch die nur einmalige Wiederholung einer Revisionsbehandlung in der Berufungsgenossenschaftlichen Klinik in …[Y] unter anschließender unmittelbarer Einleitung der plastischen Versorgung. Gerade letzterer Aspekt wird im Gutachten des MDK nicht gewürdigt. Insbesondere wird nicht – wofür der Senat keinen Anhalt sieht – darauf abgestellt, dass die Wundverhältnisse, wie sie in …[Y] festgestellt würden, aufzeigen, dass die vorangegangene Behandlung in …[Z] in der dortigen Versorgungsstufe unzureichend war. Letztlich ist die Einordnung des Sachverständigen Dr. …[C], der aufgrund der Erfahrungen in der chirurgischen Abteilung des Krankenhauses in …[Z] sowie aufgrund der Einordnung der Versorgung entsprechender Wundverhältnisse als „tägliches Brot“ eines Chirurgen jeder Versorgungsstufe und der durch die Art der Verletzung veranlassten Häufigkeit der erforderlichen Revisionseingriffe nicht von einem Behandlungsfehler hinsichtlich der Übernahme der Behandlung ausgeht, überzeugend.
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d) Auch wenn die Verlegung am 27. April 2010 wegen ihrer Verspätung als Behandlungsfehler anzusehen wäre, könnte die haftungsbegründende Kausalität nicht festgestellt werden. Eine tatsächliche Feststellung des Kausalzusammenhangs ist nicht eröffnet. Der Sachverständige Dr. …[C] hat plausibel ausgeführt, dass entsprechende Bissverletzungen häufig einen schicksalhaften Verlauf nehmen. Hiervon sei auch vorliegend auszugehen. Dem steht nicht entgegen, dass der Gutachter Dr. …[E] des MDK in seinem Ausgangsgutachten vom 11. Februar 2011 davon ausgeht, eine Resektion der Sehne hätte bei einer frühzeitigen Verlegung vermieden werden können. Eine Begründung für diese These ist dem Gutachten des MDK nicht zu entnehmen. Der Sachverständige Dr. …[C] wiederum hat ausgeführt, über die Erforderlichkeit der Resektion der Sehnen könne nachträglich keine Äußerung mehr getroffen werden. Er hat klargestellt, dass die Sehnen bei Ausbreitung einer Infektion im Unterarm häufig frühzeitig betroffen und dann reseziert werden müssen. Daher lasse sich die Erforderlichkeit der Resektion der Sehnen nachträglich nicht mehr beurteilen. Dies leuchtet unmittelbar ein, zumal beide Gutachter von durchaus großen Wundverhältnissen ausgehen. Insofern erscheint die Begründung des Sachverständigen Dr. …[C], die Sehnen seien häufig frühzeitig betroffen, plausibel.
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Eine Beweislastumkehr hinsichtlich der haftungsbegründenden Kausalität kommt nicht in Betracht. Der Sachverständige Dr. …[C] hat bereits in seinem Ausgangsgutachten vom 24. Oktober 2014, das angesichts der damals noch nicht vorliegenden Befundberichte hinsichtlich der Erstversorgung und des ersten Revisionseingriffs den Behandlungsverlauf kritisch beleuchtet hat, klargestellt, dass keine grobe Fehlbehandlung erkennbar sei. Diese Einschätzung hat er nachvollziehbar darauf gestützt, dass in dem Krankenhaus der Beklagten in …[Z] die gebotenen regelmäßigen Revisionseingriffe durchgeführt wurden und kein Keimnachweis erbracht werden konnte. Insofern fehlt es an Anhaltspunkten für die Annahme eines groben Behandlungsfehlers.
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5. Mit zutreffenden Erwägungen hat das Landgericht die von der Klägerin vorgenommene Anknüpfung der Haftung an Dokumentationsversäumnisse der Beklagten verneint. Eine Dokumentationslücke bewirkt auf Rechtsfolgenseite lediglich die Vermutung, dass das nicht Dokumentierte nicht stattgefunden hat (vgl. nur BGH, NJW 1995, 1611). Eine unterlassene oder lückenhafte Dokumentation bildet indes grundsätzlich keinen eigenständigen Ansatz für eine Haftung (vgl. etwa BGH, NJW 1993, 2375). Selbst haftungsbegründend wirkt sich eine unterlassene oder lückenhafte Dokumentation nur aus, wenn der Fehler unmittelbare Ursache für die Falschbehandlung eines nachfolgenden Arztes ist (vgl. Katzenmeier, NJW 2013, 817, 821). Vorliegend hat zwar auch der Sachverständige Dr. …[C] die Dokumentation der Beklagten als unvollständig angesehen. Allein dies kann indes weder Ansprüche begründen noch als „grober Behandlungsfehler“ eine Beweislastumkehr rechtfertigen. Im Verlauf des Rechtsstreits hat die Beklagte zudem Behandlungsunterlagen hinsichtlich der Erstversorgung sowie des ersten Revisionseingriffs (Behandlungen vom 5. April 2010 und 8. April 2010) nachgereicht. Unter Auswertung dieser Unterlagen ist der Sachverständige letztlich zu dem Ergebnis gelangt, dass bei der Behandlung der Klägerin sämtliche erforderlichen Maßnahmen vorgenommen wurden. Lediglich hinsichtlich der Entfernung der Drainage am 6. April 2010 hat er die fehlende Aussagekraft der Dokumentation beanstandet, aber zugleich klargestellt, dass bei einer Vernähung der Wunde auf Lücke überhaupt kein Erfordernis für eine Drainage bestand. Die Vernähung „auf Lücke“ hat das Landgericht indes in beanstandungsfreier Weise festgestellt.
42
Auch das Gutachten des MDK, auf das sich die Klägerin beruft, weist keine konkreten Dokumentationserfordernisse aus, die bei Berücksichtigung der hieraus zu ziehenden Folgerung, das nicht Dokumentierte habe auch nicht stattgefunden, einen Behandlungsfehler begründen würden. Zeigt ein unter Hinzuziehung eines Sachverständigen ausgewerteter Behandlungsverlauf trotz unvollständiger Dokumentation keine Anhaltspunkte für Behandlungsfehler auf, kann aus der zu knappen Niederschrift keine Einstandspflicht hergeleitet werden, zumal eine Dokumentationslücke nicht die Vermutung des Vorliegens eines nicht negativ niedergelegten Umstands – hier eines verlegungsbedürftigen Zustands – begründen kann.
III.
43
Aufgrund der vorstehenden Ausführungen bietet die Berufung offensichtlich keine hinreichende Aussicht auf Erfolg. Auch unter Berücksichtigung des neu gefassten § 522 Abs. 2 ZPO ist eine mündliche Verhandlung aus den eingangs genannten Gründen nicht geboten. Die Voraussetzungen des § 522 Abs. 2 S. 1 Nr. 2 und 3 ZPO liegen vor. Prozesskostenhilfe war danach zu versagen.
44
Der Klägerin wird empfohlen, die Berufung kostensparend zurückzunehmen.
45
Der Senat beabsichtigt, den Streitwert für das Berufungsverfahren auf 74.362,50 € festzusetzen.
