BGH, Urteil vom 25.04.1989 – VI ZR 175/88
Es ist ein schwerer ärztlicher Behandlungsfehler, wenn der Patient über einen bedrohlichen Befund, der Anlaß zu umgehenden und umfassenden ärztlichen Maßnahmen gibt (hier: Retikulumzellsarkom), nicht informiert und ihm die erforderliche ärztliche Beratung versagt wird. Die therapeutische Aufklärung naher Angehöriger, soweit sie überhaupt ohne Einwilligung des Patienten zulässig ist, kann in aller Regel nicht das direkte Gespräch zwischen Arzt und Patienten ersetzen.
(Leitsatz des Gerichs)
Tatbestand
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Der damals 39-jährige Kläger wurde wegen Beschwerden am linken Auge im Jahre 1979 im Krankenhaus der Zweitbeklagten von dem dort als Chefarzt tätigen Erstbeklagten und später auf dessen Überweisung hin in der Universitätsaugenklinik G. behandelt. Therapieversuche zur Beseitigung einer Netzhautablösung blieben ohne Erfolg. Am 15. November 1979 wurde deshalb im Krankenhaus des Zweitbeklagten das linke Auge operativ entfernt und anschließend der Universitätsaugenklinik G. zur histologischen Untersuchung übersandt. Deren Direktor Prof. Dr. V. teilte dem Erstbeklagten in einem Schreiben vom 7. Januar 1980 als Zwischenergebnis u.a. folgendes mit:
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„Am wahrscheinlichsten handelt es sich um ein Retikulumzellsarkom der Aderhaut. Ich schreibe Ihnen diese vorläufige Diagnose deshalb, weil es unbedingt notwendig ist, diesen Patienten gründlich internistisch zu untersuchen. Bitte lassen Sie nach vergrößerten Lymphknoten fahnden und, falls vorhanden, diese histologisch untersuchen. Es sollte unbedingt ein großes Blutbild gemacht werden und eventuell auch eine Beckenkammbiopsie.
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Im histologischen Präparat ist dieser Tumor sehr maligne mit hochgradig entdifferenzierten Zellen und einer sehr lebhaften mitotischen Aktivität….
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Sobald wir die genaue histologische Diagnose kennen, werde ich Ihnen nochmals berichten. Ich wäre sehr dankbar, wenn Sie mir das Ergebnis der internistischen Durchuntersuchung mitteilen könnten.“
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Mit Schreiben vom 13. Februar 1980 berichtete Prof. Dr. V. dem Erstbeklagten von dem Ergebnis der histologischen Untersuchung u.a. wie folgt:
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„Die Diagnose lautet: high-grade-non-Hodgkin-Lymphom vom zentroplastischen Typ. Ins Deutsche übersetzt bedeutet das, daß es sich um einen bösartigen lymphatischen Tumor handelt, wie ich Ihnen dies früher schon mitgeteilt hatte.
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Was nun die Pathologen und auch mich besonders interessiert, ist die Frage, ob es sich bei der Augenveränderung um die einzige Manifestation dieses Tumors gehandelt hat oder ob noch an anderen Körperstellen solches Tumorgewebe nachgewiesen werden konnte. Ich wäre sehr dankbar, etwas über die Ergebnisse der inzwischen sicherlich durchgeführten internistischen Untersuchung zu erfahren….“
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Am 20. Februar 1980 ließ der Erstbeklagte ein Computertomogramm des Schädels und des Bauchraumes des Klägers durchführen, das keine malignen Befunde erbrachte. Weitere Untersuchungen des Klägers fanden nicht statt.
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Im April 1983 stellte sich der Kläger erneut im Krankenhaus des Zweitbeklagten vor, weil er nunmehr Beschwerden an seinem rechten Auge hatte. Ein Computertomogramm des Schädels zeigte einen Herdbefund im Kopf. In der Universitätsaugenklinik G., wohin der Kläger überwiesen wurde, wurde alsbald eine zytostatische Behandlung begonnen. Der Kläger war inzwischen infolge der Augenerkrankung arbeitsunfähig geworden und mußte seinen Beruf aufgeben.
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Der Kläger verlangt von den Beklagten Ersatz seiner materiellen und immateriellen Schäden für Vergangenheit und Zukunft. Er wirft dem Erstbeklagten vor, ihn niemals über die Natur der Erkrankung des linken Auges und den histologischen Befund aufgeklärt und ihn nicht aufgefordert zu haben, sich entsprechend den medizinischen Erfordernissen weiteren Untersuchungen und Kontrollen zu unterziehen. Darin sieht er einen groben Behandlungsfehler, der zur Metastasenbildung und zur schweren Schädigung auch des rechten Auges und damit zu seiner Arbeitsunfähigkeit geführt habe.
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Die Beklagten haben vorgetragen, der Erstbeklagte habe den Vater und die Ehefrau des Klägers über dessen Erkrankung informiert, nicht jedoch diesen selbst, und zwar mit Rücksicht auf dessen psychische Labilität. Auch sei der Kläger aufgefordert worden, sich weiteren Untersuchungen zu unterziehen, sei dieser Aufforderung aber nicht gefolgt. Im übrigen hätte eine frühere Behandlung des Klägers nichts am Krankheitsverlauf geändert.
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Das Landgericht hat der Schmerzensgeldklage in Höhe von 80.000 DM und der weiteren Zahlungsklage zum größten Teil stattgegeben. Das Berufungsgericht hat die im Wege der Klageerweiterung erhobene Feststellungsklage des Klägers zurückgewiesen und auf die Berufung der Beklagten die Klage abgewiesen. Mit der Revision verfolgt der Kläger seine Ansprüche weiter.
Entscheidungsgründe
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I. Das Berufungsgericht sieht zwar in der unterlassenen Aufklärung des Klägers über sein Leiden und die Dringlichkeit einer entsprechenden Behandlung einen Behandlungsfehler des Erstbeklagten. Es hält aber im Anschluß an das Gutachten des gerichtlichen Sachverständigen Prof. Dr. Sch. nicht für bewiesen, daß eine rechtzeitige Information des Klägers und die Durchführung der gebotenen Untersuchungen und Kontrollen zu einem anderen, dem Kläger günstigeren Krankheitsverlauf geführt hätten. Beweispflichtig sei, so meint das Berufungsgericht, insoweit aber der Kläger. Ein grober Behandlungsfehler des Erstbeklagten, der zur Beweiserleichterung für den Kläger hätte führen können, liege nicht vor. Der Kläger habe, wie das Berufungsgericht unter Würdigung der von ihm durchgeführten Beweisaufnahme ausführt, die Behauptung der Beklagten nicht widerlegen können, daß der Erstbeklagte spätestens nach Eintreffen des endgültigen histologischen Befundes aus G. den Vater und die Ehefrau des Klägers über die Art der Erkrankung und die Dringlichkeit einer weiteren Behandlung unterrichtet habe, ferner daß der Vater des Klägers auf einen telefonischen Anruf des Arztes Dr. F. mit der dringenden Aufforderung, der Kläger möge zu weiteren Untersuchungen in die Klinik kommen, geäußert habe, man möge seinen Sohn in Ruhe lassen. Unter diesen Umständen könne die vom Erstbeklagten unterlassene Aufklärung nicht als grobes Versäumnis gewertet werden, zumal diese sich darauf hätte beschränken müssen, eine internistische Weiterbehandlung zu empfehlen.
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II. Die dagegen gerichtete Revision des Klägers ist begründet. Nach den fehlerfrei getroffenen Feststellungen des Berufungsgerichtes zur therapeutischen Aufklärung trifft den Erstbeklagten der Vorwurf eines groben Fehlers bei der Behandlung des Klägers. Zweifel an der Ursächlichkeit dieses Versäumnisses für die spätere Erkrankung des Klägers gehen deshalb zu Lasten der Beklagten. Diese haften dem Kläger für dessen Körper- und Gesundheitsschäden nach §§ 823 Abs. 1, 847, 31 BGB, der Zweitbeklagte für die materiellen Schäden zudem aus dem Behandlungsvertrag.
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1. Die histologische Untersuchung des operativ entfernten linken Auges des Klägers in der Universitätsaugenklinik G. hatte ein eindeutiges und alarmierendes Ergebnis: Das Auge war von einer seltenen, aber gefährlichen Tumor-Erkrankung betroffen. Es bestand die hohe Gefahr der Ausbreitung von Metastasen. Nachdem bei dem Erstbeklagten im Jahre 1980 vorauszusetzenden medizinischen Wissens- und Kenntnisstand war darauf mit umfangreichen klinischen Untersuchungen und Kontrollen in zunächst 6 – 8wöchigen, später im Falle negativer Befunde in größeren Abständen zu reagieren, und zwar umgehend. Das erst am 20. Februar 1980 erstellte Computertomogramm von Schädel und Unterbauch des Klägers reichte nicht aus. So hätte es etwa einer gründlichen Anamnese, klinischer Untersuchungen mit besonderem Schwerpunkt auf Palpation der peripheren Lymphknotenstationen, einer gründlichen Labordiagnostik, Röntgenaufnahmen und bei unklarem Befund auch eines Computertomogramms des Thorax, eines Skelettszintigramms, unter Umständen auch weiterer Röntgenuntersuchungen und einer Knochenmarkpunktion bedurft. Die Beklagten haben sich gegen diese Forderungen des gerichtlichen Sachverständigen, denen das Berufungsgericht ohne Verfahrensfehler gefolgt ist, auch nicht mehr gewandt. Die Behandlung, die der Kläger erfahren hat, war mithin nicht ausreichend. Das Unterlassen einer entsprechenden Beratung des Klägers unter Aufklärung insbesondere über die Dringlichkeit weiterer Befunderhebungen und der dann mit seiner Zustimmung vorzunehmenden Untersuchungen, deren Unterbleiben von dem Sachverständigen Prof. Dr. Sch. als eine schwerwiegende Abweichung von den anerkannten Regeln der Diagnostik bezeichnet worden ist, war ein eindeutiger Verstoß gegen den medizinischen Standard, der durch ärztliche Überlegungen im Einzelfall nicht zu rechtfertigen ist. Sofern der Erstbeklagte als Ophthalmologe die Weiterbehandlung im Krankenhaus des Zweitbeklagten nicht hätte durchführen können und wollen, hätte er den Kläger sofort an dazu geeignete Ärzte überweisen müssen.
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2. Diese schwerwiegenden Versäumnisse des Erstbeklagten werden weder entschuldigt noch entgegen der Ansicht des Berufungsgerichtes deswegen verständlich und zu einfachen Behandlungsfehlern, weil der Erstbeklagte, wie er behauptet, wenigstens den Vater und die Ehefrau des Klägers über den histologischen Befund im entfernten linken Auge des Klägers und die daraus folgende Dringlichkeit weiterer Untersuchungen aufgeklärt hat.
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a) Die ärztliche Beratung des Klägers konnte nicht durch die Information seiner nächsten Angehörigen ersetzt werden, wie das Berufungsgericht an sich richtig erkannt hat. Der Kläger war ein erwachsener, im Leben stehender Mann. Er war deshalb aufzuklären, er war zu beraten und seine Mitwirkung als Patient war gefragt. Die durch näheren Sachvortrag nicht belegte Vorstellung des Erstbeklagten, der Kläger werde wegen seiner „psychischen Labilität“ die Eröffnung der Diagnose einer Krebserkrankung nicht verkraften, berechtigte den Erstbeklagten nicht, nur mit dessen Vater und Ehefrau statt mit dem Kläger selbst zu reden. Es mag dahingestellt bleiben, inwieweit er dadurch auch gegen seine ärztliche Schweigepflicht verstoßen hat. Nichts berechtigte ihn jedenfalls, über den Kopf des Klägers hinweg mit seinen Angehörigen über die Krankheit und die nunmehr vorzunehmenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen zu sprechen und es ihnen zu überlassen, den Kläger über die Dringlichkeit weiterer Untersuchungen zu unterrichten. Auf diesem Wege darf sich der Arzt nicht seiner Aufgabe, den Patienten therapeutisch aufzuklären, entledigen. Er hätte dem Kläger den Befund und die sich daraus ergebenden Konsequenzen selbstverständlich in schonender Form eröffnen können und müssen. Er hätte sodann mit ihm das aus ärztlicher Sicht Notwendige besprechen und ihn, wenn ihn dessen Bereitschaft zur Mitwirkung zweifelhaft erschienen wäre, mit allem Nachdruck auf die Dringlichkeit und die Gefahren einer Unterlassung von Untersuchungen und Kontrollen hinweisen müssen (dazu im Zusammenhang mit der Risikoaufklärung schon BGHZ 29, 176, ebenfalls die Eröffnung einer Krebsdiagnose betreffend). Eine solche therapeutische Beratung gehört zu den selbstverständlichen ärztlichen Behandlungspflichten (vgl. aus der neueren Rechtsprechung des erkennenden Senats zur therapeutischen Beratung Senatsurteile vom 25. Juni 1985 – VI ZR 270/83 – VersR 1985, 1068 und vom 24. Juni 1986 – VI ZR 21/85 – VersR 1986, 1121, 1122).
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b) Im Streitfall kommt, was das Berufungsgericht ebenfalls nicht zutreffend gewürdigt hat, folgendes hinzu: Der Erstbeklagte konnte unschwer erkennen, daß die von ihm behauptete und für ausreichend gehaltene Information nur der nahen Angehörigen des Klägers nicht den gewünschten Erfolg hatte. Der Kläger ließ zwar das vom Erstbeklagten angeratene Computertomogramm von Schädel und Unterbauch erstellen, leistete aber, wie revisionsmäßig unterstellt werden muß, weiteren, vom Beklagten behaupteten Aufforderungen, sich untersuchen zu lassen, keine Folge. Die vom Berufungsgericht festgestellte ablehnende Haltung des Vaters des Klägers am Telefon gegenüber dem Arzt Dr. F. am 6. März 1980 – immerhin hat der Vater sich dann nach der Bekundung des Dr. F. doch zu einer Mitteilung an seinen Sohn bereiterklärt – war, richtig betrachtet, ein weiteres Alarmzeichen. Selbst aus der Sicht des Erstbeklagten war der Kläger offenbar zu einer Mitwirkung bei den dringend erforderlichen ärztlichen Maßnahmen zur Sicherung seiner Gesundheit nicht bereit. Nachdem auch das Telefongespräch vom 6. März 1980 ohne Reaktion geblieben war, war spätestens jetzt auch für einen Arzt in der Lage des Erstbeklagten, der dem Patienten Art und Gefährlichkeit seiner Erkrankung bisher verschwiegen und sich mit der Information der Angehörigen begnügt hatte, der Zeitpunkt gekommen, dem Patienten persönlich die Bedrohlichkeit des Befundes und die schwerwiegenden Gefahren bei einer Verweigerung weiterer medizinischer Untersuchungen vor Augen zu stellen. Unverständlich und durch keine billigenswerten ärztlichen Erwägungen zu erklären ist die Untätigkeit des Erstbeklagten, der sich in der Folgezeit darauf beschränkte, dem Direktor der Universitätsaugenklinik G. am 5. Mai 1980 brieflich mitzuteilen, der Kläger sei trotz mehrfacher mündlicher und schriftlicher Aufforderung nicht mehr erschienen. Keinesfalls darf ein Arzt sich, wie der Erstbeklagte es getan hat, damit beruhigen, daß der Patient offenbar eine weitere Behandlung nicht wünscht, wenn für ihn erkennbar dem Patienten schwere Gesundheitsgefahren drohen und er ihn nicht entsprechend informiert hat.
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3. Nichts spricht dafür, daß der Kläger sich einem Informationsgespräch mit dem Erstbeklagten über den histologischen Befund am herausoperierten linken Auge und die daraus aus ärztlicher Sicht zu ziehenden Konsequenzen verschlossen hätte. Solches haben die Beklagten auch nicht behauptet. Ebensowenig gibt es Anhaltspunkte dafür, daß der Kläger, zutreffend informiert, seine Mitwirkung an den vorgeschlagenen Kontrolluntersuchungen verweigert hätte. Angesichts dessen, daß ein verständiger Patient der Beratung des Arztes gefolgt wäre, wäre es auch Sache der Beklagten gewesen darzulegen und zu beweisen, daß der Kläger sich anders verhalten hätte. Daran fehlt es.
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4. Bei dieser Sachlage ist dem Beklagten als schwerer Behandlungsfehler anzulasten, daß der Kläger in dieser Phase seiner Krankheit ohne die dringend erforderliche ärztliche Beratung und Behandlung geblieben ist. Das rechtfertigt es, den Kläger von dem Nachweis der Kausalität zu entlasten. Es wäre Sache der Beklagten gewesen, den Nachweis dafür zu erbringen, daß die Metastasenbildung und der Befall des rechten Auges beim Kläger im Jahre 1983 nicht auf den Versäumnissen des Erstbeklagten im Frühjahr 1980 beruhen. Dazu sind die Beklagten nach den Feststellungen des Berufungsgerichtes nicht in der Lage. Der gerichtliche Sachverständige, dem das Berufungsgericht gefolgt ist, hat es jedenfalls für möglich gehalten, daß der Erkrankung des Klägers durch geeignete ärztliche Maßnahmen rechtzeitig hätte begegnet werden können.
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III. Ohne daß es eines Eingehens auf die weiteren Verfahrensrügen in der Revision bedarf, ist der Rechtsstreit insoweit entscheidungsreif, als es um den Grund der Zahlungsansprüche und um die vom Kläger im Wege der Klageerweiterung verfolgte Feststellungsklage geht. Die Beklagten sind verpflichtet, die dem Kläger aus der von ihnen zu verantworteten Körper- und Gesundheitsverletzung entstandenen Schäden zu ersetzen. Das Feststellungsinteresse des Klägers ergibt sich daraus, daß über die eingeklagten Beträge hinaus weitere Schäden zu befürchten sind. Soweit die Sache zur Endentscheidung reif ist, hat der erkennende Senat in der Sache selbst entschieden (§§ 565 Abs. 3 Nr. 1, 304 ZPO). Wegen des Streites über die Höhe der bezifferten Klageansprüche war die Sache gemäß § 538 Abs. 1 Nr. 3 ZPO an das Berufungsgericht zurückzuverweisen.
