BGH, Urteil vom 09.11.1993 – VI ZR 248/92
Zur Rechtspflicht des Zahnarztes, den Patienten über Risiken der Extraktion eines Weisheitszahnes und über mögliche Alternativen des zahnärztlichen Vorgehens aufzuklären.
(Leitsatz des Gerichts)
Tatbestand
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Der Kläger nimmt den beklagten Zahnarzt auf Ersatz der gesundheitlichen Schäden in Anspruch, die ihm infolge der vom Beklagten durchgeführten Extraktion eines Weisheitszahnes entstanden seien.
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Der damals 43-jährige Kläger suchte am Vormittag des 15. Juli 1986 wegen außerordentlich heftiger Zahnschmerzen die Praxis des ihm bis dahin nicht bekannten Beklagten auf. Dieser führte nach Anfertigung und Auswertung einer Röntgenaufnahme die Schmerzen auf eine Fehlstellung des Weisheitszahnes im linken Unterkiefer zurück und riet zur Extraktion, die er sodann am Nachmittag desselben Tages vornahm. Die Zahnentfernung erwies sich als weit schwieriger als erwartet und erforderte einen mehrstündigen operativen Eingriff in den Kieferknochen. In der Folgezeit machten sich beim Kläger sehr schmerzhafte Nervenschädigungen im Mund- und Kieferbereich bemerkbar; ferner trat neben weiteren Beschwerden eine hartnäckige Osteomyelitis auf, die auch durch eine Reihe von Nachoperationen nicht völlig beherrscht werden konnte.
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Der Kläger macht für seine fortbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen Behandlungsfehler des Beklagten verantwortlich, der ihn über Umfang und Risiken des vorgenommenen Eingriffs auch nicht hinreichend aufgeklärt habe. Er begehrt die Zahlung von Schmerzensgeld, den Ersatz ihm entstandener materieller Schäden und die Feststellung der weiteren Schadensersatzpflicht des Beklagten.
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Das Landgericht hat der Klage teilweise stattgegeben. Während die Anschlußberufung des Klägers erfolglos blieb, führte die Berufung des Beklagten zur Klageabweisung in vollem Umfang. Mit der Revision verfolgt der Kläger sein Klagebegehren weiter.
Entscheidungsgründe
I.
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Das Berufungsgericht führt aus, dem Beklagten könne im Zusammenhang mit der Extraktion des Weisheitszahnes des Klägers kein Behandlungsfehler angelastet werden. Die Entfernung dieses Zahnes sei am 15. Juli 1986 medizinisch indiziert gewesen; für eine Verschiebung der Extraktion unter Verabreichung starker Schmerzmittel habe kein Anlaß bestanden. Von der sofortigen Operation hätte nur dann Abstand genommen werden müssen, wenn die Zahntaschen akut entzündet gewesen wären; dies sei aber nicht der Fall gewesen. Weder aus der eigenen Darstellung des Klägers noch aus den Feststellungen des gerichtlichen Sachverständigen Prof. Dr. H. hätten sich beweiskräftige Hinweise auf die medizinischen Anzeichen einer akuten Taschenentzündung ergeben. Soweit der Beklagte selbst bei seiner Anhörung im ersten Rechtszug von einer Entzündung und davon gesprochen habe, eine antibiotische Behandlung sei nicht vorgenommen worden, spreche alles dafür, daß seine Äußerungen mißverständlich protokolliert worden seien; sollte der Beklagte hingegen seinerzeit tatsächlich von einer akuten Entzündung ausgegangen sein, so habe er – dies sei den Ausführungen des Sachverständigen zu entnehmen – eine folgenlos gebliebene falsche Wertung getroffen.
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Dem Beklagten könne auch bei Vorbereitung, Durchführung und Nachbehandlung der Zahnextraktion keine Verletzung der Regeln der ärztlichen Kunst vorgeworfen werden. Weder die ungewöhnlich lange Dauer des Eingriffs noch die hernach aufgetretenen Nervschädigungen und entzündlichen Prozesse ließen auf ein behandlungsfehlerhaftes Vorgehen des Beklagten schließen.
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Der vorgenommene Eingriff sei nicht mangels ausreichender Aufklärung rechtswidrig gewesen. Ob und in welchem Umfang der Beklagte tatsächlich aufgeklärt habe und inwieweit er hierzu verpflichtet gewesen sei, könne offen bleiben. Denn der Kläger habe nicht plausibel gemacht, daß er bei entsprechender Aufklärung in einen relevanten Entscheidungskonflikt geraten wäre. Es sei jedenfalls davon auszugehen, daß er auch bei vollständiger Aufklärung in den Eingriff eingewilligt haben würde, da er ein großes Interesse an alsbaldiger Beseitigung seiner Schmerzen, auch im Hinblick auf eine in den nächsten Tagen bevorstehende Urlaubsreise, gehabt habe. Der Beklagte, der für die Entfernung eines Weisheitszahnes kompetent gewesen sei, sei auch nicht gehalten gewesen, die Operation, nachdem sie sich als unerwartet schwierig erwiesen habe, abzubrechen und den Kläger auf die Möglichkeit hinzuweisen, den Eingriff durch einen anderen Arzt, etwa einen Kieferchirurgen, fortsetzen zu lassen.
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Schließlich könne der Beklagte auch nicht für eine Verschlechterung des Zustandes des Klägers infolge der kurz nach dem Eingriff angetretenen Spanienreise verantwortlich gemacht werden, da der Kläger diese Urlaubsfahrt auch dann unternommen haben würde, wenn der Beklagte ihm davon abgeraten hätte.
II.
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Das Berufungsurteil hält der revisionsrechtlichen Nachprüfung nicht in allem stand.
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1. Ohne Erfolg wendet sich die Revision allerdings gegen die Beurteilung des Berufungsgerichts, daß ein zum Schadensersatz verpflichtender schuldhafter Behandlungsfehler des Beklagten nicht festgestellt werden könne.
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a) Ohne Rechtsfehler hat das Berufungsgericht, gestützt auf die gutachterlichen Äußerungen des Sachverständigen Prof. Dr. H., die Extraktion des Weisheitszahnes im Hinblick auf dessen unregelmäßige Stellung und die daraus drohenden Gefahren, insbesondere die hierauf zurückzuführenden erheblichen Schmerzen des Klägers, für indiziert erachtet, und zwar bereits für den 15. Juli 1986. Entgegen der Ansicht der Revision sind auch die Überlegungen, aufgrund deren das Berufungsgericht zu dem Ergebnis gelangt ist, der Beklagte habe die Zahnentfernung an diesem Tage nicht bei akut entzündetem Zustand der Zahntaschen vorgenommen, revisionsrechtlich nicht zu beanstanden.
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aa) Die Revision rügt allerdings zu Recht die Art und Weise, wie das Berufungsgericht die Erklärungen gewürdigt hat, die der Beklagte anläßlich seiner persönlichen Anhörung vor dem Landgericht im Termin vom 17. November 1988 zur Frage einer Entzündung des Weisheitszahns abgegeben hat. Das Sitzungsprotokoll erbringt als öffentliche Urkunde gemäß § 415 Abs. 1 ZPO vollen Beweis dafür, daß die in die Niederschrift aufgenommenen Erklärungen einer Partei mit dem Inhalt, mit welchem sie protokolliert wurden, auch abgegeben worden sind. Von einer fehlerhaften Protokollierung der Parteierklärung darf erst dann ausgegangen werden, wenn der nach § 415 Abs. 2 ZPO zulässige Beweis der unrichtigen Beurkundung geführt worden ist. Da eine Beweiserhebung zu dieser Frage vorliegend nicht stattgefunden hat, war es dem Berufungsgericht prozeßrechtlich verwehrt, so wie im Berufungsurteil geschehen Denkmöglichkeiten darüber nachzugehen, wie die Erklärung des Beklagten bei seiner Anhörung tatsächlich gelautet haben könnte und auf welche Weise es zu einer den Sinn der Parteiäußerung verfehlenden Niederschrift gekommen sein könnte.
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bb) Indessen beruht das Berufungsurteil nicht auf diesen prozeßrechtlich bedenklichen Erwägungen. Vielmehr hat das Berufungsgericht den Aussagegehalt der Erklärung des Beklagten bei seiner Parteianhörung letztlich offengelassen, da von einer akuten Zahntaschenentzündung für den 15. Juli 1986 auch dann nicht ausgegangen werden könne, wenn der Beklagte seinerzeit eine solche – sachlich unzutreffend – angenommen haben sollte. Das Berufungsgericht ist zu dieser Überzeugung auf der Grundlage der gutachterlichen Äußerungen des gerichtlichen Sachverständigen Prof. Dr. H. gelangt. Dies greift die Revision ohne Erfolg an.
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Das Berufungsgericht hat seine Auffassung beanstandungsfrei darauf gestützt, daß es nach den Darlegungen des Sachverständigen an den erforderlichen Anzeichen für ein akutes Entzündungsstadium gefehlt hat, sich solche “klassischen” Symptome (mit Ausnahme der aufgetretenen Schmerzen) insbesondere weder den erhobenen Befunden noch den Äußerungen des Klägers selbst über seine damaligen Beschwerden entnehmen ließen. Der Sachverständige hat bereits in seinem im ersten Rechtszug erstatteten schriftlichen (Haupt-)Gutachten eine akute Entzündung im Operationszeitpunkt mit großer Wahrscheinlichkeit deshalb ausgeschlossen, weil Anzeichen einer Entzündung ansonsten viel früher und unmittelbarer aufgetreten wären. In seinem Ergänzungsgutachten im Berufungsrechtszug hat der Sachverständige diese Bewertung bestätigt und weiter untermauert. Diese Stellungnahmen des Sachverständigen konnte das Berufungsgericht seiner Beurteilung zugrunde legen, auch wenn sich Prof. Dr. H. bei seiner mündlichen Anhörung vor dem Landgericht in relativierendem Sinn zur Frage des Entzündungsprozesses im Operationszeitpunkt geäußert hat; die Vorgaben, unter denen insoweit nach Meinung des Sachverständigen eine akute Entzündung sogar als in hohem Maße wahrscheinlich anzusehen gewesen wäre, brauchte das Berufungsgericht im Hinblick auf den Parteivortrag, auch unter Berücksichtigung der protokollierten Erklärungen des Klägers sowie des Beklagten, nicht als erfüllt zu erachten.
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cc) Die Revision wendet sich auch zu Unrecht dagegen, daß das Berufungsgericht dem Kläger hinsichtlich eines Eingriffs des Beklagten im akut entzündeten Bereich keine Beweiserleichterung unter dem Gesichtspunkt eines Dokumentationsmangels gewährt hat (vgl. dazu Senatsurteile vom 18. März 1986 – VI ZR 215/84 – VersR 1986, 788, 789 = AHRS 6450/31 und vom 28. Juni 1988 – VI ZR 217/87 – VersR 1989, 80 m.w.N.). Im Berufungsurteil wird rechtsfehlerfrei unter Würdigung der dahingehenden gutachterlichen Äußerungen des Prof. Dr. H. ausgeführt, daß nur die positive Diagnose einer akuten Entzündung, nicht aber deren Fehlen oder eine etwa diagnostizierte chronische Entzündung der Zahntaschen dokumentiert werden mußte. Daß hier jedoch ein akuter Entzündungsprozeß und damit insoweit eine Dokumentationspflicht bestand, konnte das Berufungsgericht gerade nicht feststellen; das geht zu Lasten des beweispflichtigen Klägers.
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Der Senat vermag entgegen der Auffassung der Revision hinsichtlich der Dokumentationspflicht auch keine relevanten Widersprüche zwischen den Bekundungen des Sachverständigen in seinem im Berufungsrechtszug erstatteten Ergänzungsgutachten und seinen früheren gutachterlichen Äußerungen zu erkennen, die das Berufungsgericht weiter hätte aufklären müssen. Es mußte den Sachverständigen auch nicht erneut anhören, nachdem er bereits im ersten Rechtszug seine bis dahin erstatteten Gutachten mündlich erläutert hatte. Zwar kann es geboten sein, einem Antrag auf erneute mündliche Anhörung eines medizinischen Sachverständigen stattzugeben, wenn dieser ein Ergänzungsgutachten erstattet hat und wenn es nunmehr aufgrund neuer sachlicher Einwendungen gegen die bisherigen schriftlichen oder mündlichen Äußerungen des Gutachters einer weiteren sachverständigen Stellungnahme bedarf (vgl. Senatsurteil vom 3. Juni 1986 – VI ZR 95/85 – VersR 1986, 1079, 1080). Diese Voraussetzungen mußte das Berufungsgericht hier aber – auch unter voller Berücksichtigung des Parteivorbringens des Klägers – nicht als gegeben erachten.
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b) Die Revision beanstandet weiter ohne Erfolg, daß das Berufungsgericht aus der ungewöhnlich langen Operationsdauer nicht auf ein behandlungsfehlerhaftes Vorgehen des Beklagten geschlossen hat. Aus dem Parteivorbringen und den gutachterlichen Äußerungen des gerichtlichen Sachverständigen ergab sich für das Berufungsgericht kein Anlaß, auf eine weitergehende Aufklärung der Ursachen für die lange Dauer des Eingriffs hinzuwirken.
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Zwar hat Prof. Dr. H. aufgrund der Röntgenbilder für eine derartige Extraktion eines Weisheitszahnes eine Operationszeit von höchstens 40 Minuten veranschlagt und ausgeführt, er könne sich die Schwierigkeiten, welche den Eingriff so außerordentlich in die Länge gezogen hätten, nicht erklären. Da aber der Sachverständige, obwohl er das Zeitproblem in dieser Weise in seine Überlegungen miteinbezogen hatte, dennoch insoweit keinen Ansatz für einen Behandlungsfehler gesehen, vielmehr eine fehlerhafte zahnärztliche Behandlung des Klägers durch den Beklagten generell verneint hat, war das Berufungsgericht nicht gehalten, von sich aus weiter der Frage nachzugehen, ob sich in der Dauer der Operation ein Verstoß gegen die Regeln der zahnärztlichen Kunst zeigen könnte. Daß das Berufungsgericht insoweit Vorbringen des Klägers übergangen hätte, wendet die Revision selbst nicht ein.
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2. Zu Recht rügt die Revision jedoch die Überlegungen, mit denen das Berufungsgericht eine Verantwortlichkeit des Beklagten im Hinblick auf eine Verletzung der zahnärztlichen Aufklärungspflicht verneint hat.
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a) Im Berufungsurteil wird offengelassen, ob und in welchem Umfang der Beklagte den Kläger vor der Zahnentfernung über den Umfang und die Risiken des Eingriffs sowie über ein mögliches Zuwarten unter Schmerzbehandlung aufgeklärt hat. Im Revisionsrechtszug ist daher zugunsten des Klägers davon auszugehen, daß keinerlei Aufklärung stattgefunden hat.
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b) Das Berufungsgericht hat auch dahinstehen lassen, ob und in welcher Weise der Zahnarzt über das Risiko von Nervschädigungen im Rahmen einer Weisheitszahnextraktion aufklären muß. Mangels hinreichender tatrichterlicher Feststellungen zu Umfang und Häufigkeit solcher Risiken kann der Senat hierzu nicht abschließend Stellung nehmen; eine derartige Risikoaufklärung läßt sich aber keineswegs von vornherein für entbehrlich erachten. Jedenfalls dann, wenn sich aus der Stellung und Lage des zu entfernenden Weisheitszahns ergibt, daß der Eingriff in der Nähe verlaufende Nerven (etwa Nervus mandibularis oder Nervus alveolaris) in Mitleidenschaft ziehen kann, ist eine Aufklärung über die hiermit verbundenen Risiken geboten (vgl. dazu z.B. OLG Düsseldorf, VersR 1989, 290; OLG Köln, VersR 1989, 632 m.w.N.; OLG Hamm, Urteil vom 11. Februar 1980 AHRS 4800/1; OLG Frankfurt, Urteil vom 14. April 1986 AHRS 4800/7).
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Zu Unrecht hält das Berufungsgericht jegliche Risikoaufklärung im vorliegenden Fall schon deshalb für entbehrlich, weil es zur Zahnextraktion “keine Alternative” gegeben habe. Selbst bei vitaler Indikation eines Eingriffs verlangt das Selbstbestimmungsrecht des Patienten, daß der Arzt ihm die Möglichkeit beläßt, über den Eingriff selbst zu entscheiden und ihn gegebenenfalls abzulehnen, auch wenn ein solcher Entschluß medizinisch unvernünftig ist (vgl. Senatsurteil BGHZ 90, 103, 105 f.).
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Hier kam hinzu, daß der Kläger die Praxis des ihm bis dahin nicht bekannten Beklagten zunächst zur Bekämpfung einer akuten Schmerzsituation aufgesucht hat. Unter diesen Umständen lag eine Pflicht des Beklagten nahe, den Kläger – als Alternative zur sofortigen, noch am gleichen Tage vorzunehmenden Extraktion – auf eine weitere Möglichkeit des Vorgehens hinzuweisen, die das Berufungsgericht den gutachterlichen Äußerungen des Sachverständigen Prof. Dr. H. entnommen hat: Danach kam auch in Frage, die Schmerzen kurzfristig mit starker Medikation zu bekämpfen und damit dem Kläger die Möglichkeit zu eröffnen, mit dem nicht ganz einfachen Eingriff noch einige Tage zuzuwarten, um ihn dann gegebenenfalls von einem Zahnarzt seines Vertrauens oder in einer klinischen Einrichtung durchführen zu lassen.
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c) Das Berufungsgericht ist der Auffassung, eine mangelnde Aufklärung durch den Beklagten führe hier nicht zur Rechtswidrigkeit des vorgenommenen Eingriffs, da der Kläger nicht plausibel gemacht habe, daß er im Falle der Aufklärung in einen relevanten Entscheidungskonflikt geraten wäre; vielmehr sei von seiner hypothetischen Einwilligung auszugehen. Dies greift die Revision mit Erfolg an.
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aa) Der Einwand, der Patient würde bei ordnungsgemäßer Aufklärung über die Risiken des Eingriffs seine Einwilligung erteilt haben, ist allerdings grundsätzlich beachtlich (st. Rspr., vgl. z.B. Senatsurteile BGHZ 90, 103, 111 und vom 5. Februar 1991 – VI ZR 108/90 – VersR 1991, 547, 548). Dies setzt jedoch voraus, daß sich die Arztseite überhaupt auf diesen Einwand beruft (vgl. Senatsbeschluß vom 8. März 1988 – VI ZR 161/87 – VersR 1988, 1032 = AHRS 1050/36 b). Dann erst, wenn dies geschehen ist, besteht für den Patienten Anlaß, einen plausiblen Entscheidungskonflikt für den Fall ordnungsmäßiger Aufklärung darzulegen.
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Im vorliegenden Fall ist weder im Berufungsurteil festgestellt noch dem Parteivortrag zu entnehmen, daß sich der Beklagte auf eine hypothetische Einwilligung des Klägers berufen hat; schon deshalb entbehren die Ausführungen des Berufungsgerichts zu dieser Frage der erforderlichen Grundlage.
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bb) Des weiteren rügt die Revision zu Recht, daß das Berufungsgericht bei der Beurteilung eines Entscheidungskonflikts des Klägers weder den insoweit zu stellenden rechtlichen Anforderungen noch dem Parteivortrag hinreichend gerecht geworden ist.
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Zum einen kann es nicht darauf ankommen, wie sich ein “vernünftiger” Patient, dem die erforderliche Aufklärung zuteil geworden ist, voraussichtlich verhalten hätte; vielmehr kommt es allein auf die persönliche Entscheidungssituation des konkreten Patienten aus damaliger Sicht an (vgl. Senatsurteile vom 26. Juni 1990 – VI ZR 289/89 – VersR 1990, 1238, 1239, vom 5. Februar 1991 – VI ZR 108/90 – aaO und vom 2. März 1993 – VI ZR 104/92 – VersR 1993, 749, 750). Die Ausführungen im Berufungsurteil dazu, wie sich “kaum ein Patient, der unter unerträglichen Schmerzen steht”, verhalte, geben Anlaß zu der Annahme, daß das Berufungsgericht diesem Grundsatz keine ausreichende Beachtung geschenkt hat.
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Zum andern hat sich der Kläger, vom Landgericht persönlich angehört, dahin geäußert, er hätte, wäre er über die Risiken des Eingriffs aufgeklärt worden, weiter nachgefragt und sich auch nach Alternativen erkundigt; wäre ihm dabei die Möglichkeit der Behandlung durch einen Kieferchirurgen eröffnet worden, hätte er diese vorgezogen. Mit diesem Vortrag des Klägers hat sich das Berufungsgericht nicht auseinandergesetzt; er ist jedoch durchaus geeignet, einen Entscheidungskonflikt plausibel zu machen:
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Der Kläger war in einer Notsituation, unter starken Schmerzen, bei Urlaubsabwesenheit seines Hauszahnarztes gleichsam zufällig in die Behandlung des Beklagten gekommen. Die von diesem für notwendig erachtete Extraktion des Weisheitszahns stellte für den Patienten, mag es sich auch aus zahnärztlicher Sicht um einen Routineeingriff handeln, keineswegs eine alltägliche Bagatelle dar. Es ist nicht fernliegend, daß es für den Kläger eine echte und ernstzunehmende Alternative darstellen konnte, statt den Zahn sofort durch den ihm nicht näher bekannten Beklagten ziehen zu lassen, zunächst unter medikamentöser Schmerzbehandlung Zeit zu gewinnen, um sich in Ruhe nach einem Zahnarzt oder Kieferchirurgen seines Vertrauens, evtl. auch nach der Behandlung in einer Klinik umsehen zu können.
III.
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Das Berufungsurteil ist daher aufzuheben und die Sache gemäß § 565 Abs. 1 ZPO zur weiteren Aufklärung des Sachverhalts an das Berufungsgericht zurückzuverweisen. Dort werden die Parteien Gelegenheit haben, zu ihren weiteren Rügen gegen das bisherige Verfahren des Berufungsgerichts näher vorzutragen.
