BSG, Urteil vom 08.03.2016 – B 1 KR 25/15
Leistungsbewilligung von Krankenkasse durch Schweigen
Die beklagte Krankenkasse lehnte den Antrag des Klägers auf Übernahme der Kosten für 25 Sitzungen psychotherapeutische Leistungen als Langzeittherapie erst nach erst knapp sechs Wochen ab, ohne ihn über die Einholung eines Gutachtens zu informieren. Er verschaffte sich die Leistung für 2200 Euro selbst und verlangte Erstattung, die ihm die Vorinstanzen zuerkannten.
Der 1. Senat des Bundessozialgerichts hat am Dienstag, dem 8. März 2016, aufgrund mündlicher Verhandlung die Revision der Beklagten zurückgewiesen: Der Kläger hat Anspruch auf Erstattung von 2200 Euro. Sein nach dem 25. Februar 2013 gestellter, nicht auf eine Geldleistung oder medizinische Reha gerichteter bestimmter Antrag gilt als genehmigt. Der Kläger durfte die begehrte Therapie, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegt, aufgrund der Einschätzung seiner Therapeutin für erforderlich halten. Die Beklagte entschied über den Antrag nicht binnen drei Wochen, ohne hierfür Gründe mitzuteilen. Die Leistung war auch noch im Zeitpunkt der Beschaffung erforderlich. Denn der Kläger beachtete Art und Umfang der fingierten Genehmigung. Sie hatte sich bei Beschaffung nicht erledigt, wie es etwa bei ärztlicher Feststellung einer Gesundung möglich gewesen wäre. Die Beklagte nahm die Genehmigung nicht zurück, was beim Fehlen von Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion denkbar wäre, indem sie die Leistung verspätet ablehnte. Durch die Selbstbeschaffung entstanden dem Kläger 2200 Euro Kosten.
Hinweise zur Rechtslage:
§ 13 Abs 3a SGB V (idF durch Art 2 Abs 1 PatRVerbG vom 20.2.2013, BGBl I 277, mWv 26.2.2013):
(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 des Neunten Buches zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen.
Quelle: Medieninformation Nr. 6/16 des Bundessozialgerichts vom 8. März 2016
