SG Darmstadt, Urteil vom 17.11.2014 – S 8 KR 696/13
Zur Erstattung der Kosten eines Magenbypasses wegen Adipositas
Tenor
1. Die Beklagte wird unter Abänderung des Bescheides vom 25.07.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.10.2013 verurteilt, an die Klägerin 11.103,05 € zu zahlen.
2. Die Beklagte hat die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin zu erstatten.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Kostenerstattung für eine Adipositas chirurgische Maßnahme (Magenbypass).
Die am 1988 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Am 27.03.2013 beantragte die Klägerin die Kostenübernahme für eine Operation zur Magenverkleinerung (Schlauchmagen) unter Vorlage eines Attests von Dr. S. (Hausarzt der Klägerin). Sie habe in den letzten 10 Jahren mehrere Versuche wie Abnehmkuren und Diäten unternommen, um ihr Gewicht zu reduzieren. Alle Versuche hätten nicht zu dem gewünschten Ergebnis geführt.
Ausweislich des Attests des Dr. S. wog die Klägerin zu diesem Zeitpunkt 120 kg bei einer Körpergröße von 163 cm (Bodymaßindex 45,16 kg pro qm). Die Klägerin litt zu diesem Zeitpunkt an chronischer Müdigkeit aufgrund von Schlaf Apnoe.
Mit Bescheid vom 25.07.2013 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Zur Begründung führte sie aus, der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) sei zu dem Ergebnis gekommen, dass die von der Klägerin bisher durchgeführten Maßnahmen der konservativen Behandlung der Adipositas nicht ausreichen würden, um die konservativen Behandlungsmöglichkeiten als ausgeschöpft anzusehen. Zu empfehlen sei die Durchführung eines mindestens 6 Monate dauernden multimodalen Behandlungskonzeptes, welches aus ärztlich begleiteter Ernährungs- und Bewegungstherapie sowie verhaltenstherapeutischem Training bestehe.
Hiergegen erhob die Klägerin am 20.08.2013 Widerspruch. Zur Begründung führte sie aus, im Alter von 14 Jahren habe sie bereits eine 3 Monate dauernde Kur zur Gewichtsreduktion durchgeführt. Seither habe sie eine Vielzahl von Diäten mit Bewegungsprogramm durchgeführt, unter anderem Null-Diät, Atkins und Weight Watchers; alle hätten nur einen minimalen Gewichtsverlust erbracht. 2009 habe sie eine 12 Wochen dauernde Kur zur Gewichtsreduktion durchgeführt. In dieser Zeit hätte sie 8,8 kg abgenommen. Nach der Kur hätte sie das in der Kur erlernte für ½ Jahr fortgeführt. Ihr Gewicht hätte sich jedoch nicht weiter reduziert. Die Magenverkleinerung sehe sie als die letzte Möglichkeit an, ihr Gewicht dauerhaft zu reduzieren und zu halten. Wegen ihrer Adipositas könne sie sich selbst nicht mehr akzeptieren, habe Depressionen, gehe kaum noch vor die Tür und habe starke Rücken- und Knieschmerzen.
Am 23.09.2013 wurde bei der Klägerin eine Magenbypass-Operation durchgeführt.
Mit dem Widerspruchsbescheid vom 09.10.2013 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Zur Begründung führte die Beklagte aus, der MDK sei zu dem Ergebnis gekommen, dass die Notwendigkeit der beantragten Magen verkleinernden Operation nicht erkennbar sei, bislang keine protokollierte diätische Therapie, Bewegungstherapie sowie Psychotherapie nachgewiesen worden sei und eine Ernährungsberatung empfohlen werde. Selbst nach einer Schlauchmagenoperation sei eine dauerhafte Lebens- und Verhaltensänderung erforderlich.
Am 31.10.2013 hat die Klägerin hiergegen Klage erhoben. Zur Begründung trägt die Klägerin vor, sie hätte auf herkömmlichem Weg, d.h. ohne Adipositas Chirurgie nicht signifikant und nachhaltig an Gewicht verloren. Sowohl der Langzeiterfolg der chirurgischen Therapien als auch der langfristige Misserfolg der herkömmlichen Therapien sie nachgewiesen. Die S3-Leitlinie der Deutschen Adipositasgesellschaft sehe auch dann eine chirurgische Therapie der Adipositas als erforderlich an, wenn die konservative Therapie ohne Aussicht auf Erfolg sei. Ein solcher Ausnahmefall hätte bei der Klägerin vorgelegen. Zudem sei die Beklagte aber nach dem Eintritt der Genehmigungsfiktion mit allen Einwendungen ausgeschlossen.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 25.07.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.10.2013 zu verurteilen, an die Klägerin 11.103,05 € zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung verweist die Beklagte auf die angefochtenen Bescheide.
Das Gericht hat Beweis erhoben durch die Einholung von Befundberichten von H., Dr. D., Dr. E./ S. sowie vom Krankenhaus F..
Wegen der weiteren Einzelheiten, auch im Vorbringen der Beteiligten, wird auf die Gerichts- und Beklagtenakte verwiesen, deren Inhalt Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.
Gründe
Die Klage ist zulässig und begründet. Die angefochtenen Bescheide sind rechtswidrig und verletzen die Klägerin in ihren Rechten. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Erstattung der ihr für die durchgeführte Magenbypass-Operation entstandenen Kosten in Höhe von 11.103,05 €.
Die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 Satz 1, 2. Alt. Sozialgesetzbuch Fünftes Buch, Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V), als einzige denkbare Anspruchsnorm für den von der Klägerin geltend gemachten Kostenerstattungsanspruch, liegen vor. Soweit die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch dem Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe gemäß § 13 Abs. 3 Satz 1, 2. Alternative SGB V zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Im vorliegenden Fall sind der Klägerin die Kosten für die Magenbypass-Operation entstanden, weil die Beklagte zuvor die Leistung abgelehnt hatte.
Die Beklagte hat die Leistung auch zu Unrecht abgelehnt. Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1, 2. Alt. SGB V hat einen Sach- oder Dienstleistungsanspruch des Versicherten gegen seine Krankenkasse (Primäranspruch) zur Grundvoraussetzung. Der Primäranspruch ergibt sich grundsätzlich aus dem materiellen Leistungs- und Leistungserbringungsrecht des SGB V. Der in Betracht kommende Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch (st. Rspr., vgl. BSG, Urteil vom 04.04.2006, Az.: B 1 KR 12/05 R; BSGE 93, 236; BSGE 79, 125, 126 ff.; Helbig, in: JurisPK-SGB V, § 13 Rn. 44).
Die Klägerin hatte einen Anspruch auf die Magenbypass-Operation als Naturalleistung nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V unter Berücksichtigung der besonderen, für eine mittelbare Krankenbehandlung maßgeblichen Kriterien.
Da das Behandlungsziel einer Gewichtsreduktion auf verschiedenen Wegen erreicht werden kann, ist zunächst zu prüfen, ob eine Krankenhausbehandlung unter Berücksichtigung der Behandlungsalternativen (diätetische Therapie, Bewegungstherapie, medikamentöse Therapie, Psychotherapie) notwendig und wirtschaftlich war (§ 12 Abs. 1, § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Sodann muss untersucht werden, ob die Voraussetzungen für einen chirurgischen Eingriff in ein gesundes Körperorgan gegeben waren. Die Magenbypass-Operation kommt nur als Ultima Ratio und nur bei Patienten in Betracht, die kumulativ eine Reihe von Bedingungen für eine erfolgreiche Behandlung erfüllen: Der BMI muss entweder ? 40 oder ? 35 mit erheblichen Begleiterkrankungen sein; konservative Behandlungsmethoden müssen ausgeschöpft sein oder dürfen keine Aussicht auf Erfolg haben bzw. der Gesundheitszustand des Patienten darf keinen Aufschub erlauben; es muss ein tolerables Operationsrisiko gegeben sein; der Patient muss ausreichend motiviert sein und darf an keiner manifesten psychiatrischen Erkrankung leiden; des Weiteren muss die Möglichkeit einer lebenslangen medizinischen Nachbetreuung bestehen (BSG, Urteil vom 16.12.2008, Az.: B 1 KR 2/08 R; BSG, Urteil vom 19.02.2003, Az.: B 1 KR 1 /02 R; Hessisches LSG, Urteil vom 19.02.2009, Az.: L 8 KR 328/07).
Im vorliegenden Fall war der BMI der Klägerin vor der durchgeführten Operation 45,16 kg/m² und damit > 40. Als erhebliche Begleiterkrankungen der Adipositas lag ein Schlafapnoesyndrom, chronische Refluxbeschwerden und Gelenkbeschwerden vor. Die Möglichkeit einer lebenslangen medizinischen Nachbetreuung ist ebenfalls gegeben. Ausweislich der eingeholten Befundberichte war das Operationsrisiko tolerabel und die Klägerin war ausreichend motiviert. Auch litt die Klägerin nicht an einer manifesten psychiatrischen Erkrankung. Dies ergibt sich aus den Befundberichten von Dr. H. und Dr. E.. Anhaltspunkte für eine Essstörung (z.B. Binge Eating Disorder) lagen nicht vor. Die Klägerin konsultierte einen Psychiater, der in seinem Befundbericht bestätigte, dass eine psychiatrische Erkrankung, die das Übergewicht erklären könnte, nicht vorlag. Mithin war eine psychologische Begleitung der Behandlung des Übergewichts der Klägerin nicht erforderlich (vgl. dazu, dass eine psychologische Begleitung nicht zwingend ist und nur bei Verdacht auf Depression, Psychose, Suchterkrankung oder Essstörung ein Psychiater hinzugezogen werden muss: Hessisches LSG, Urteil vom 19.02.2009, Az. L 8 KR 328/07).
Problematisch ist hier allein die Frage, ob die Klägerin die konservativen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft hat oder ob die weitere konservative Therapie ohne Aussicht auf Erfolg war oder ob der Gesundheitszustand der Klägerin keinen Aufschub des operativen Eingriffs erlaubte (vgl. die Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S 3 zur „Prävention und Therapie der Adipositas“ der Deutschen Adipositasgesellschaft unter 5.4.7 sowie die Leitlinie „S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas“, Version 2010 Nr. 3.2). Diesbezüglich kommt es auf den Zeitpunkt der Operation an. Nach der Rechtsprechung einiger Landessozialgerichte setzt das Ausschöpfen konservativer Behandlungsmethoden voraus, dass eine wenigstens sechs Monate dauernde ärztlich begleitete Maßnahme der Gewichtsreduktion durchlaufen wird, welche durch ein Konzept der psychologischen Begleitung und Ernährungsberatung sowie Bewegungsanregung begleitet wird (multimodales Konzept) (zum Erfordernis eines sog. multimodalen Konzepts unter ärztlicher Begleitung vgl. Bayerisches LSG, Beschluss vom 27.04.2012, Az. L 5 KR 374/11; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 01.03.2011, Az. L 11 KR 3560/09). Diese alternative ambulante und im Vergleich mit der Magenbypassoperation wegen der dort erforderlichen lebenslangen Nachbetreuung wirtschaftlichere Maßnahme genießt danach Vorrang vor dem hier streitgegenständlichen Eingriff (vgl. Bayerisches LSG, Beschluss vom 27.04.2012, Az. L 5 KR 374/11; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 01.03.2011, Az. L 11 KR 3560/09). Dieses Erfordernis wird so u.a. auch von der Deutschen Adipositas-Gesellschaft aufgestellt (vgl. die Leitlinie „S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas“, Version 2010 Nr. 3.1 und Nr. 3.2). Ein solches multimodales Konzept hat die Klägerin bislang nicht durchlaufen.
Allerdings ist immer anhand des konkreten Einzelfalles festzustellen, ob die adipositaschirurgische Maßnahme in diesem konkreten Einzelfall die Ultima Ratio ist. Die adipositaschirurgische Maßnahme ist nämlich dann die Ultima Ratio, wenn im konkreten Einzelfall keine zumutbaren und sachgerechten Handlungsalternativen bestehen. In diesem Zusammenhang ist zu berücksichtigen, dass die Erfolgsaussichten einer rein konservativen Therapie mit dem Ausmaß der Adipositas in einer Wechselbeziehung stehen. Somit sind daher bei einer vergleichsweise geringen Adipositas an die Durchführung einer vorherigen konservativen Therapie strenge Anforderungen zu stellen. Je höher aber der BMI ist, desto schwieriger wird es erfahrungsgemäß, alleine durch eine Umstellung der Ernährung, Bewegungs- und Psychotherapie sowie sonstige konservative Maßnahmen eine ausreichende Gewichtsreduktion in angemessener Zeit zu bewerkstelligen. Daher ist es angemessen, wenigstens in den Sonderfällen, in denen der BMI im oberen Bereich liegt und den Wert von 40 deutlich überschreitet, eine Magenverkleinerungsoperation krankenversicherungsrechtlich auch dann zu bewilligen, wenn die hinreichend glaubhaften und ernsthaften eigeninitiativen Bemühungen des Versicherten zur Gewichtsreduktion nicht den strengen Vorgaben zu einem sechs- bis zwölfmonatigen multimodalen und ärztlich geleiteten bzw. überwachten Therapiekonzept entsprechen (vgl. Hessisches LSG, Urteil vom 20.06.2013, Az. L 8 KR 91/10).
Im vorliegenden Fall litt die Klägerin seit Jahren an einer erheblichen Adipositas und der BMI der Klägerin lag deutlich über 40 (s.o.). Als erhebliche Begleiterkrankungen der Adipositas lag ein Schlafapnoesyndrom, chronische Refluxbeschwerden und Gelenkbeschwerden vor. Die Klägerin hat seit mehr als 10 Jahren verschiedene Diäten durchgeführt. Insbesondere ist aber auch eine Rehabilitationsmaßnahme im Jahr 2009, welche 12 Wochen dauerte und zum Zwecke der Gewichtsreduktion durchgeführt wurde, ohne Erfolg geblieben ist.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
